Каков ваш личный риск развития инсульта? Знаете ли вы, что существует бесплатное мобильное приложение, с помощью которого каждый желающий может отслеживать состояние своей сердечно-сосудистой системы? Валерий Львович Фейгин, профессор неврологии и эпидемиологии, директор Национального института инсульта и прикладных нейронаук Оклендского технологического университета в Новой Зеландии, иностранный член РАН, почетный профессор Новосибирского государственного медицинского университета, Вашингтонского университета, Пекинского медицинского университета, разработчик такой «умной» системы, считает, что каждый человек в определенном смысле кузнец своих здоровья и счастья.
— Валерий Львович, поскольку вы один из самых крупных специалистов в мире по проблемам инсульта, хочу спросить, действительно ли распространенность этого заболевания во всем мире растет с каждым годом?
— Да, распространенность инсультов в абсолютных значениях растет. Но если мы говорим о частотных характеристиках, таких как заболеваемость и смертность на 100 тыс. или на тысячу населения, то эти показатели в мире скорее уменьшаются. Это можно сказать о большинстве стран.
— И о России?
— К сожалению, нет. Я слежу за статистикой и перед нашей беседой посмотрел некоторые статистические материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации. За последние годы даже частотная заболеваемость на 100 тыс. населения увеличилась на 25% и сейчас составляет примерно 355 случаев на 100 тыс. жителей. Это очень высокая цифра. Для сравнения скажу: в Новой Зеландии это 120. то есть в три раза меньше, чем в России. Да, смертность в России, как и в других странах, снижается, и это хорошо. Но вот заболеваемость растет, и это плохо. Хотя в большинстве стран уже в течение примерно 30 лет она сокращается. Однако абсолютное количество больных инсультом повышается везде— не только в России, но и во всем мире, в каждой стране. За последние 30 лет число больных инсультом увеличилось примерно в два раза и распространенность в абсолютных показателях очень высока. Сейчас более 100 млн человек в мире перенесли инсульты и страдают от их последствий.
— Почему же происходит рост числа случаев инсульта?
— Тут важны несколько основных показателей. Первый — это постарение населения. Оно наблюдается повсеместно, включая, конечно, и Россию. В большинстве стран идет значительный прирост числа жителей, и это тоже причина увеличения абсолютных чисел инсульта. Эти показатели не очень модифицируемые. А вот модифицируемые показатели, которые вносят существенный вклад в увеличение числа случаев инсульта, — это факторы риска. Повсеместно, включая Россию, увеличивается распространенность основных факторов риска инсульта, таких как гипертония, или повышенное артериальное давление, курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни, так называемые плохие липиды сыворотки крови— липиды низкой плотности. В России, к сожалению, все эти факторы риска — одни из самых высоких по распространенности в мире. И я думаю, что этим в значительной степени объясняется рост заболеваемости инсультом в России. Но это факторы модифицируемые, то есть их распространенность можно уменьшить.
— Как вы думаете, каким образом можно это сделать? Ведя правильный образ жизни?
— Существуют две стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Первая — так называемая популяционная стратегия, когда меры профилактики распространяются на все население, независимо от того, болеет ли этот человек, имеет какие-то факторы риска или нет. Вторая — индивидуальная стратегия.
Простейший пример популяционной профилактики — кампания по борьбе с курением. Она и в России успешно проведена, я за этим слежу. Хотя до сих пор сохраняются очень высокие показатели распространенности курения в России — около 30%. Это почти в два раза выше, чем в Новой Зеландии.
Есть и другие очень важные методы, например снижение потребления пищевой соли. Причем это не соль, которую мы добавляем при приготовлении еды. В основном лишнюю соль содержат уже готовые продукты питания, полуфабрикаты, а главный источник соли — хлеб.
— То есть надо есть меньше хлеба?
— Да, именно так. В России показатель потребления соли очень высок, поскольку на значительной части ее территории холодный климат, люди потребляют консервированные продукты и т.д. В мире это примерно 15 г соли в сутки, что тоже немало, в России, думаю, значительно выше. Хотя, по рекомендации ВОЗ, взрослому человеку достаточно 3-5 г соли в сутки. А сокращение потребления соли до 1 г приводит к уменьшению заболеваемости инсультом на 10-15%. Это очень мощный фактор риска, поскольку при этом понижается артериальное давление, ведущее к сердечнососудистым заболеваниям.
— Почему же во всем мире не проводятся кампании по сокращению потребления соли на популяционном уровне?
— Эти меры подвластны только правительству. Персонально, конечно, можно попытаться исключить или уменьшить потребление хлеба, полуфабрикатов, консервированных продуктов. Но серьезные результаты это может принести не на индивидуальном уровне, когда кто-то будет этого придерживаться, а кто-то нет. Чтобы увидеть популяционный эффект, нужно снижать это потребление во всем населении. Методики по снижению уровня соли в полуфабрикатах, хлебе разработаны и хорошо известны. Если опускать этот уровень, допустим, в течение десяти лет очень медленно, постепенно, то люди не заметят изменения вкуса. Это важно, ведь люди хотят есть вкусную пищу. Казалось бы, все достижимо, но для производителей продуктов это огромные расходы. Это изменение технологий, сроков хранения продуктов. Поэтому идет колоссальное лоббирование, преодолеть которое пока не удается.
— А сахар? Он ведь тоже не полезен?
— Безусловно. Методы снижения потребления сахара тоже существуют. В Англии, например, они уже внедрены на государственном уровне. Государство вводит налог на продукты питания, где сахар превышает определенные уровни. Доходы от этого очень большие, и они могут идти в здравоохранение. Уже доказано, что это самый эффективный метод сокращения потребления сахара, который приносит доходы. Но, опять же, это изменение технологий. Промышленность воспринимает это в штыки. В Новой Зеландии, например, это не принято на государственном уровне. Правительство страны проводило специальное исследование по сбору доказательств эффективности такого метода снижения сахара, и комиссия пришла к выводу, противоречащему заключению экспертов во всем мире. По ее мнению, доказательств недостаточно, чтобы принимать такие меры. В чем причина? Понятно, что это лоббирование промышленности. И так повсеместно.
— А что вы можете сказать по поводу алкоголя, который, как известно, тоже выступает фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний?
— Россия традиционно всегда считалась ведущей по потреблению алкоголя. Однако сейчас, и я с радостью это наблюдаю, Россия далеко не в лидерах употребления спиртных напитков.
— А кто же лидирует? Не Новая ли Зеландия?
— В Новой Зеландии это огромная проблема. Но в лидерах по потреблению алкоголя находятся Америка, Канада, Центральная Европа, особенно Франция. Правда, там пьют в основном не водку или коньяк, а вина. Но они потребляются в огромных количествах. Таким образом, Россия потеряла здесь свое лидерство.
— И слава богу! Не знаю, как в Новой Зеландии, но ведь в России традиционно было принято употреблять в пищу и варенья, и соленья, и разнообразные изделия из теста— пироги, блины... При этом инсультов было меньше. Что же произошло сейчас?
— В последние десятилетия произошло то, что мы в эпидемиологии называем вестернизацией образа жизни. Причем это вестернизация совсем не в хорошем смысле. Многочисленные пункты быстрого питания, где продают жиросодержащие продукты с высокой калорийностью, буквально наводнили не только Россию, но и весь мир. Там применяют специальные стратегии — людей привлекают акциями, делают продукты легкодоступными, дают игрушки детям, раздают шарики. В общем, как-то затягивают посетителей в эти точки. Сами они называют себя ресторанами быстрого питания. Но, конечно, это никакие не рестораны. Мы называем это «джанк-фуд», «мусорная еда», потому что это вредные для здоровья центры питания.
— Наверное, малоподвижный образ жизни тоже играет тут очень большую роль. Ведь чтобы сжечь калории, полученные от поедания того же фастфуда, надо бегать на стадионе, а почти никто этого не делает.
— Увы, показатель уровня физической активности в России — один из самых низких в мире. Это очень плохо, потому что физическая активность не только определяет риск инсульта или инфаркта миокарда, но и крайне важна для умственного здоровья, для предотвращения развития деменции и целого ряда хронических неинфекционных заболеваний. Телевизор, компьютер, разнообразные гаджеты, за которыми люди проводят основную часть дня, наносят сокрушительный удар по их здоровью. Особенно тревожна эта тенденция в отношении молодежи. Сейчас в Новой Зеландии стоит огромная проблема: у детей и подростков снижается физическая активность, потому что они все время проводят перед компьютерами, с телефонами. Это колоссальный фактор риска, и он растет.
— В России это ничуть не меньшая беда. Вы много лет занимаетесь разработкой программ, нацеленных на раннюю профилактику инсульта. Расскажите, пожалуйста, что это такое.
— К сожалению, заниматься популяционной профилактикой я не могу. Мы даем рекомендации, стараемся этому способствовать. А на своем уровне мы можем улучшать индивидуальную профилактику. Это называется профилактикой повышенного риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Нашим университетом совместно со многими экспертами, в том числе из России, а именно с директором Научного центра неврологии РАН академиком М.А. Пирадовым, разработано мобильное приложение, которое называется «рискометр инсульта». Оно сейчас переведено более чем на 15 языков, еще пять в работе. Приложением будет охвачено больше половины населения мира, потому что оно доступное и бесплатное.
— Но ведь подобных разработок существует уже немало.
— Действительно, есть очень много компьютерных программ, которые рассчитывают эти риски в процентах, и здесь нет ничего исключительного. У подавляющего большинства населения, примерно у 80%, риск сердечно-сосудистых заболеваний низкий или умеренный. Этот человек не будет заинтересован что-либо делать для снижения своих рисков. А у многих людей, имеющих низкий или умеренный процент, этот риск значительно выше относительно людей их же возраста, пола, но без факторов риска. Например, они могут курить, но все равно будут относиться к низкому риску, поскольку, например, они молодые. Ведь основной критерий в абсолютном риске сердечно-сосудистых заболеваний — это возраст. Если ты молодой, то уже не в группе риска. Хотя мы знаем, что инсульт стремительно молодеет.
— Чем же уникален ваш рискометр?
— Он показывает не только абсолютный риск, но и риск относительный. Человек, который видит, что у него риск развития инсульта в два, три, пять раз выше, чем у человека такого же пола и возраста, но без факторов риска, конечно же, сразу настораживается. Такие люди могут получить по рискометру информацию, какие именно факторы в их конкретном случае повышают этот риск и что можно с этим сделать. Это важный образовательный компонент. Кроме того, можно посмотреть, какой прогресс достигнут в течение определенного времени. Например, человек стал больше двигаться, меньше курить, снизил употребление вредной пищи. Он может увидеть в динамике, даже графически, как у него изменился профиль факторов риска. Фактически он стал здоровее и может это контролировать.
— Он может все это сделать сам, без врача?
— Да, он может обойтись без врача. Хотя, конечно, мы рекомендуем это делать с врачом, особенно если речь идет о медицинских факторах риска, таких как повышенное артериальное давление. Ведь врач может еще и подправить какие-то рекомендации, которые есть в рискометре.
— Означает ли это, что любой желающий уже сейчас может совершенно бесплатно скачать такую программу на свой смартфон и пользоваться ею?
— Да, конечно. Программа доступна и на русском языке, наш рискометр утвержден Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом в России. Валидизация программы всеми возможными международными организациями, имеющими отношение к инсульту и другим сердечно-сосудистым заболеваниям, говорит о том, что ей можно доверять.
Но вот что еще важно. Я столкнулся, в основном у российских пациентов, использующих рискометр, с таким феноменом. Люди ожидают, что если они скачают программу, то произойдет какое-то чудо. Ждут, что программа поведет их по жизни: не делай это— и у тебя не будет того. Но так не бывает, нужно обязательно прилагать какие-то усилия. Ожидать от этой программы, что она сделает что-то за человека не нужно.
— Валерий Львович, все мы сейчас переживаем пандемию новой коронавирусной инфекции. Известно, что одно из самых тяжелых осложнений— инсульт. Причем инсульты случаются даже у молодых людей, которые считали себя совершенно здоровыми. Что вы можете сказать по этому поводу?
— Да, коронавирус— это признанный фактор риска развития инсульта. С возрастом этот риск растет, но уже известно, что примерно у 3-5% больных с коронавирусной инфекцией развивается инсульт. Основной фактор, почему это происходит при коронавирусной инфекции, как, кстати, и при многих других инфекциях, — сгущение крови. Это, в свою очередь, располагает к образованию сгустков, тромбов, которые могут путешествовать по сосудам в артерии мозга и закупоривать их. Второй механизм связан с тем, что корона- вирусная инфекция может вызывать воспаление сосудов, приводящее к их разрыву. С одной стороны, повышается риск тромбообразования, с другой— риск разрыва мелких сосудов. Это приводит к кровоизлиянию в мозг. Это мозговые осложнения коронавирусной инфекции, с которыми мы нередко сталкиваемся. И мне приятно, что Россия — одна из первых стран в мире, где начали применять для лечения таких пациентов препараты, разжижающие кровь, — антикоагулянты. Это оказалось действующим, работающим механизмом. И сейчас это используется во всем мире.
— Может быть, не стоит ждать подтверждения COVID-19, а профилактически принимать препараты— скажем, аспирин или «Тромбо АС С»?
— Нет, этого бы я не советовал. Действительно, лет 15-20 назад было довольно мощное давление со стороны многих экспертов, звучали рекомендации принимать аспирин всем лицам старше 55 лет для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Сейчас появилось много крупных исследований, которые показали, что риск развития геморрагических осложнений при профилактическом применении аспирина перевешивает пользу. Поэтому это сейчас удалено из всех рекомендаций по первичной профилактике инсульта. Хотя, конечно, те, у кого есть для этого показания, должны его принимать.
— Но что же делать людям, которые хотят избежать осложнений в виде инсульта при коронавирусной инфекции?
— Коронавирусная инфекция высветила, что ее осложнения в основном встречаются у людей, имеющих различные сопутствующие заболевания. И чем больше факторов риска, тем больше риск серьезных осложнений. Как можно уменьшить число сопутствующих заболеваний или факторов риска? Через первичную профилактику. Все это подтолкнуло органы здравоохранения к тому, чтобы ей уделялось больше внимания.
— Получается, что и здесь ваш рискометр тоже может сыграть свою позитивную роль.
— Да. Кстати, сейчас в Москве доцент А.Н. Комаров, директор Национального центра развития технологий социальной поддержки и реабилитации «Доверие», и А.Г. Гуцалюк, руководитель Регионального сосудистого центра (РСЦ), главный невролог Северо-Восточного административного округа Москвы, с коллегами проводят и специальные исследования с использованием рискометра, которые должны показать, насколько повышается риск развития осложнений при COVID-19. Они измеряют риск развития инсульта у людей с коронавирусной инфекцией и сравнивают с теми, у кого она не развилась. Это очень интересное исследование, и мы с нетерпением ждем его первых результатов.
— А в мире уже есть какие-то сравнительные работы по тому, как работает рискометр у людей, которые его скачали?
— Да, но пока не при коронавирусной инфекции. Рандомизированное клиническое исследование в Новой Зеландии показало, что приложение легко использовать. Оно принимается людьми, у них растет мотивация. Многие из участников исследования вообще не предполагали, что у них риск повышен. Особенно среди молодых людей, которые думали, что абсолютно здоровы, а на самом деле оказалось, что у них есть определенные риски. Мы измеряли уровни факторов риска в течение шести месяцев. Оказалось, что рискометр улучшает факторы образа жизни, которые измерялись по специальной валидизированной шкале сердечно-сосудистого здоровья, разработанной Американской кардиологической ассоциацией. Шкала измеряет сердечно-сосудистое здоровье от 0 до 7. Мы показали, что сердечно-сосудистое здоровье улучшается почти на 0,4, что эквивалентно снижению заболеваемости инсультом на 3% в год. Это очень существенный показатель, мы такого даже не ожидали, однако оказалось, что это вполне достижимо при использовании рискометра. То есть у нас появились доказательства, что он работает.
Исследования в этом направлении продолжаются. Мы сейчас проводим полномасштабное исследование в Австралии, Новой Зеландии и Бразилии. Несмотря на коронавирус, министерства здравоохранения этих стран выделили специальные средства. В Бразилии катастрофическая ситуация с коронавирусной инфекцией, но они поняли, что первичная профилактика может им помочь, и не только с COVID-19, а в целом в будущем. Сейчас там началось крупное национальное исследование по использованию рискометра инсульта для первичной профилактики.
— Остается надеяться, что вам с М.А. Пирадовым тоже удастся протолкнуть подобные исследования в России.
— Да, мы на это надеемся. Мы хотим, чтобы подобная система использовалась врачами. Врачи разных стран признают значимость первичной профилактики, но проблема в том, что у врача зачастую просто нет времени, чтобы дать индивидуализированные рекомендации. В России врачу отводят на прием пациента 12 минут, в Новой Зеландии— 15 минут. Очень мало времени. Поэтому мы хотим разработать компьютерную версию рискометра. Пациенты сидят в комнате ожидания и заполняют этот рискометр на планшете. Врач получит готовые результаты, быстро посмотрит и даст рекомендации. Затрат времени практически нет: одна минута— и готово. Все это можно распечатывать или пересылать в электронном виде. Думаю, это весьма перспективно для России. Во-первых, существует всеобщая диспансеризация населения, какой нет ни в одной стране мира. Это уникальная возможность для развертывания такой программы. А второй момент— президент России поддерживает внедрение цифровых технологий в здравоохранение. в систему диспансеризации. Наша система сюда идеально вписывается. Сейчас мы такую систему разрабатываем, апробируем в Новой Зеландии. Органы здравоохранения, руководители госпиталей заинтересовались и активно ее используют. Следующий шаг— Россия. Думаю, у нас получится.
■
Беседовала Наталия Лескова
Валерий Львович Фейгин, профессор неврологии и эпидемиологии, директор Национального института инсульта
и прикладных нейронаук Оклендского технологического университета в Новой Зеландии, иностранный член РАН
