На чем сердце успокоится

29 сентября отмечается Всемирный день сердца. О новых, инновационных и прогрессивных методах ремонта главного человеческого мотора мы поговорили с известным кардиохирургом, заместителем директора по научной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ, главным специалистом Минздрава России по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению академиком Багратом Гегамовичем Алекяном.

— Баграт Гегамович, ваш отец был видным партийным и государственным деятелем Армянской ССР. Что вас подвигло избрать своим путем медицину?

— У нас в роду врачей не было, я первый и пока единственный. Но нашим соседом по дому был известный профессор-терапевт, который мне с пятого-шестого класса говорил: «Ты будешь моим помощником». Возможно, из-за этого я принял решение после окончания школы поступить в медицинский институт.

— А когда вы начали заниматься эндоваскулярной хирургией?

— С первого дня работы в Институте сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, куда попал практически сразу по окончании Ереванского мединститута, в 1975 г. Тогда эндоваскулярное направление касалось только диагностики заболеваний сердца и сосудов, 100% больных оперировали открытым хирургически доступом. Для лечения больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) применяли только таблетки и открытую операцию — аорто-коронарное шунтирование (АКШ). Но в 1977 г. впервые в мире выполнили эндоваскулярную операцию по расширению коронарных сосудов у больных с ИБС. Андреас Грюнциг, замечательный швейцарский кардиолог, создал своими руками практически на кухонном столе первый баллонный катетер, который провел в коронарную артерию и выполнил ее расширение. Так началась настоящая революция в кардиохирургии, плоды которой мы сейчас пожинаем. Появились баллоны, потом стенты...

Сегодня большинство операций на коронарных артериях выполняются эндоваскулярным методом (стентированием). Конечно, есть ситуации, когда таким способом не помочь. Например, если больной переносит инфаркт миокарда и у него образуется аневризма левого желудочка. Тут не поможешь никакими стентами. Тогда на первое место выходит традиционная хирургия. Каждый метод имеет свои показания, однако общее соотношение этих методов в России и в мире примерно одинаковое: 80% больным с ИБС выполняется эндоваскулярная операция (стентирование), а 20% — операция АКШ.

— Но начало направлению катетерных технологий было ведь положено раньше?

— Значительно раньше. В 1929 г. в Германии выпускник-интерн медицинского факультета берлинского Университета Фридриха Вильгельма Вернер Форсман заперся в отделении рентгенологии с операционной сестрой, обнажил себе локтевую вену и сам провел мочеточниковый катетер в свое сердце, зафиксировав картинку на рентгенограмме. Это был первый случай проведения катетера в сердце человека. Через два года он повторил этот эксперимент на себе и ввел через катетер контрастное вещество в полость сердца.

— Подвиг, достойный Нобелевской премии.

— Да, это так. Однако тогда его «наградили» весьма своеобразно: уволили из клиники и отстранили от кардиологии. Всю оставшуюся жизнь он проработал в урологии, правда, урологом стал известным. Но Нобелевская премия его стороной не обошла. В 1956 г. американские ученые Андре Курнан и Дикинсон Ричардс были номинированы на премию за достижения, полученные именно благодаря катетеризации сердца. Они обратились в Нобелевский комитет и сказали, что все это стало возможным благодаря тому, что 27 лет назад Вернер Форсман провел катетер в свое сердце. Он был включен в список номинантов, и они получили Нобелевскую премию. В 1979 г., когда Форсман умер, клинику, где он провел свой эксперимент на себе, назвали его именем. Вот такая история длиной в полвека. 

— Тем не менее вас в институте эндоваскулярной хирургии не учили. Как вы к ней пришли?

— Я был немного знаком с кардиохирургией. Но мои учителя академик РАМН Владимир Иванович Бураковский и профессор Юрий Самуилович Петросян (основоположник эндоваскулярной хирургии в СССР) взяли меня на работу в Бакулевский институт, и я начал работать в этом направлении.

Лучше больше, но лучше

— Какова сейчас ситуация с кардиологией и эндоваскулярной хирургией в нашей стране?

— Многие говорят, что все плохо, но это не так. После развала СССР первое время был ужасный период, когда все только рушилось. Новые технологии к нам начали приходить только после 1995 г., ближе к 2000 г. За последние десятилетия в нашей медицине, особенно в области кардиологии, кардиохирургии и эндоваскулярной хирургии, произошли революционные изменения. С 2008 г. государство начало выделять серьезные деньги на Национальный проект «Здоровье», который проходит под эгидой Министерства здравоохранения РФ. Тогда же в стране заработала программа лечения больных с острыми сосудистыми заболеваниями: острым инфарктом и острым инсультом, идея создания которой принадлежит министру здравоохранения РФ В.И. Скворцовой. Она проводится по сей день, я вместе со своими коллегами принимаю участие в этой программе.

За прошедшие всего восемь лет в стране мы создали около 140 региональных сосудистых центров в 85 субъектах Российской Федерации по лечению больных с острым инфарктом миокарда и острым инсультом. В каждый центр вложено около 10 млн. Там стоит самое современное оборудование: компьютерные томографы, магнитнорезонансные томографы, ангиокардиографы (для проведения эндоваскулярных операций). По данным 2015 г., в эндоваскулярных центрах страны мы провели обследование и лечение 550 тыс. пациентов.

— Полмиллиона — это серьезно.

— Да, такое количество больных было обследовано и пролечено в 300 центрах по эндоваскулярной хирургии. Из 550 тыс. больных 202 тыс. прооперированы эндоваскулярными технологиями. 155 тыс. (76%) операций стентирования было выполнено на коронарных сосудах у больных с ишемической болезнью сердца. Это не только лечение, но и профилактика инфаркта миокарда. Более 30 тыс. операций проведено у больных с сосудистой патологией, по 5,5 тыс. операций — у детей с врожденными пороками сердца и онкологическими заболеваниями.

Щадящие эндоваскулярные технологии позволяют проводить эндоваскулярные инструменты через сосуды диаметром 2–3 мм без анестезии. Через маленький сосуд в области лучевой или бедренной артерии проводится необходимое устройство для выполнения операции.

— Соответственно, и опасность такой операции по сравнению с открытой хирургией снижается в разы.

— Естественно, открытая операция на сердце более травматична, проводится при общем наркозе, больному требуется дольше находиться в клинике и проходить курс реабилитации. Но сегодня многие вопросы в кардиохирургии также претерпели серьезные изменения: это использование мини-инвазивных доступов и проведение операций без искусственного кровообращения, что позволяет укоротить пребывание пациента в больнице даже при открытой операции.

Главное в эндоваскулярной хирургии заключается в том, что операция проводится без наркоза, без разрезов (пункционно). Вы разговариваете с пациентом во время операции, он может видеть весь ход операции на мониторе. Как правило, пациентов, даже новорожденных детей, после этого выписывают домой на второй-третий день.

Конвейер

— Сколько продолжается эндоваскулярная операция по времени и сколько вы делаете операций в день?

— В отличие от кардиохирургов, у которых операции большей частью длительные, наша хирургия быстрая. Средняя продолжительность операции — 60–90 минут. Я ежедневно оперирую четыре-пять больных и крайне редко — восемь больных.

— Восемь? Это же поток, конвейер!

— В какой-то степени — да. Хорошо отлаженный конвейер, на котором каждый член команды (хирург, анестезиолог, сестры) досконально знает свой участок работы, — вещь очень полезная и прогрессивная. Восемь операций в день — это когда вы имеете несколько операционных, в каждой из которых лежит больной, уже подготовленный к основному этапу; к нему подходит хирург, делает свое дело, после чего переходит к следующему пациенту.

— То есть для самого больного операция длится, скажем, до 90 минут, а для основного хирурга — 30–45 минут?

— Именно так. При хорошей организации можно и десять операций за день сделать. В 2001 г. на 1 млн населения в стране выполняли 21 операцию коронарного стентирования, а к 2015 г. увеличили число до 1,1 тыс. операций на миллион.

— В 50 раз?

— Да. Ежегодный прирост операций стентирования в стране сейчас составляет 30 тыс. операций. С каждым годом мы увеличиваем количество таких операций на 20–25%.

— Но как эти цифры выглядят на мировом фоне?

— В США сегодня на 320 млн населения выполняется 1,1 млн стентирований в год. — 3,5 тыс. на миллион, почти в три с половиной раза больше, чем у нас.

В Европейском союзе на 1 млн населения выполняется 2,1 тыс. стентирований в год. Отставание от ЕС менее чем в два раза, а от США — в три раза. Нам для обеспечения страны этим видом лечения необходимо выполнять 400 тыс. операций в год, то есть увеличить их количество примерно в 2,5 раза. Если в стране будет стабильная экономическая ситуация, если финансирование не уменьшится, при ежегодном росте 20–25% на эту цифру мы сможем выйти уже в течение ближайших семи-восьми лет.

— Но ведь стентированием весь диапазон кардиоопераций не исчерпывается...

— Стентирование — самая распространенная сердечная операция. Больше всего больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (75%) нуждаются в стентировании коронарных артерий. Это пациенты с ишемической болезнью, с инфарктом миокарда, где самая высокая летальность. Дальше идут пороки сердца и заболевания сосудов, но их значительно меньше.

Запчасти

— Что представляет собой стент?

— Это трубка, состоящая из высококачественной стали, изготовленная по самым современным технологиям, включая специальную лазерную обработку. Изначально стенты были чисто металлические, но результаты они давали не очень хорошие: каждый третий пациент возвращался с проблемами внутри стента. В начале 2000-х гг. появились стенты с лекарственным покрытием. Мы начали применять стенты с лекарствами, которые использовались в онкологии для приостановки опухолевого процесса. Результаты превзошли все ожидания: число осложнений сократилось в несколько раз, с 30% до 5%.

Кроме чисто металлических стентов сегодня существуют кобальт-хромовые, нитиноловые (сплав титана и никеля). Существует около 40 типов сосудистых стентов, различающихся не только материалом, но и длиной, формой отверстий, покрытием поверхности, контактирующей с кровью, системой доставки в сосуды. Бывают самораскрывающиеся стенты и раскрываемые баллоном. Сегодня появилось новое поколение — биорастворимые каркасы (в народе их называют растворимыми стентами). Мы их имплантируем, они выполняют свою функцию и в течение двух лет полностью растворяются.

— Металл растворяется?

— Это не металл. Каркас состоит из воды и молочной кислоты. Это очень интересная технология. После имплантации в сосуд он выполняет функцию стента, а в течение двух лет каркас биодеградирует, растворяется и в организме ничего не остается. Сегодня это «последний писк».

— Но стоит такой стент...

— Несколько дороже стентов с лекарственным покрытием. Однако сегодня ситуация в стране меняется. У нас уже появились первые российские устройства. Пока мы проводим испытания, сравниваем с лучшими импортными образцами. Скоро подытожим годовые результаты, надеюсь, они будут положительными.

— То, к чему движется вся страна, — импортозамещение?

— Импортозамещение, в котором мы не имеем права на ошибку. Ее цена слишком высока — жизнь человека.

Замена клапанов

— Вы говорили про количество центров в стране, но все равно основное число операций делается в Москве?

— Вы ошибаетесь. Москва — огромный мегаполис, здесь функционирует почти 50 эндоваскулярных центров, из них 27 — в городских больницах. За два последних года столица показала фантастические результаты в лечении больных с острым инфарктом миокарда: летальность по городу упала с 17% чуть ли не до 7–8%. Именно благодаря созданию этих центров. В Москве очень хорошая скорая помощь: больного с инфарктом после поступления в клинику доставляют в операционную за 20–30 минут. Моментально открывается сосуд, ставится стент — и человек выживает.

Мы получаем здесь революционные результаты. Но у нас прекрасные результаты и, например, по Красноярскому краю, по Кемерову, по Самаре, особенно в лечении больных с острым инфарктом миокарда. Там впервые на территории страны начали выполнять эти операции в таком большом объеме.

Сегодня острый инфаркт миокарда — почти на 100% проблема эндоваскулярной хирургии. Спасая таких больных, мы снижаем смертность, ведь самые высокие показатели летальности были в этой группе.

— Чего нам еще ждать в будущем, какие сейчас зарождаются прогрессивные методы и технологии?

— Одна из важнейших проблем — лечение больных с нарушением кровообращения нижних конечностей. Повреждаются артерии, в результате начинается гангрена. В России ежегодно делают 30 тыс. ампутаций у больных с этой патологией. Ее лечение дорогостоящее, и у эндоваскулярной хирургии здесь также лидирующие позиции, но, к сожалению, денег в этой области пока не хватает.

— И из-за этой нехватки человеку вместо оказания эндоваскулярной помощи просто ампутируют ногу, делают его малоподвижным нерабочим инвалидом?

— Мы можем спасти огромное количество людей, которым сейчас ампутируют конечности. Даже если ампутация неизбежна, она может быть не высокая, а низкая.

— Например, ниже колена, а не выше, а может и вообще одну ступню?

— Конечно. Мы сейчас с Министерством здравоохранения РФ, Эндокринологическим научным центром МЗ РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разрабатываем программу в этой области. Надеюсь, через год соответствующие операции будут включены в список бесплатных.

— Что есть сейчас нового в эндоваскулярных технологиях в мире?

— Что касается абсолютно нового, то сегодня революционные технологии связаны с лечением больных с клапанной патологией сердца.

До недавнего времени здесь выполнялась открытая операция с протезированием клапана. Эта хирургия имеет давнюю историю, и проводят ее давно. Но в 2002 г. был создан клапан, который стало возможным имплантировать эндоваскулярно через сосуд. Это касается аортального клапана — главного клапана у человека. Сегодня это направление в мире самое прогрессивное. В Америке в прошлом году сделали 25 тыс. таких операций. Серьезный прорыв произошел в Германии: там в 2015 г. имплантировали всего 20 тыс. клапанов. Немцы умудрились почти 12 тыс. имплантировать эндоваскулярно, не вскрывая грудную клетку. В мире уже существуют три клапана, которые мы можем имплантировать эндоваскулярно, в ближайшие дватри года появятся еще восемь-десять.

— Для лечения надо ехать в Германию?

— К счастью, нет. Первые 15 операций в нашей стране были сделаны мною в Бакулевском центре еще в 2009 г. Это дорогостоящее лечение (стоимость операции — 1,4 млн руб), но государство нашло деньги. В прошлом году по госзаданию в РФ были имплантированы 409 клапанов.

— И здесь тоже больной через двое суток может уйти домой?

— Да. Кроме того, в этой группе велик процент пожилых людей в возрасте от 70 лет и выше, которые могут просто не выдержать открытую операцию. Так что это направление очень перспективное, и мы в нем сейчас успешно работаем.

— Но сами клапаны пока используем импортные?

— У нас есть два или три предприятия, которые начали делать отечественные клапаны. Но их пока не имплантируют, идут клинические испытания. Мы ожидаем, что российский клапан появится в ближайшие годы, и будем надеяться, что стоить будет при сравнимом качестве примерно в два-три раза дешевле импортного.

— Но просто получить такой клапан, даже по сверхнизкой цене и при высочайшем качестве — половина дела. Нужен еще специалист, который умеет именно такой, новый, маленький клапан имплантировать, используя эндоваскулярные методы.

— До 2009 г. у нас в стране не было специальности «эндоваскулярная хирургия». Создавали ее с большим трудом. Нас очень сильно поддержали известные академики: В.С. Савельев, Л.А. Бокерия и Е.И. Чазов. Сегодня у нас есть специальные образовательные программы: обучение в клинической ординатуре, профилированные курсы на 500 часов и т.д. Восемь лет назад у нас по стране было 258 специалистов, а в 2015 г. — уже 1551.

— Шестикратный прирост — это хорошо.

— И число это увеличивается со скоростью роста числа операций: 25% за год.

Техника без опасности

— Как я понимаю, эндовоскулярные операции проходят под постоянным рентгеном. Пациент 60 минут полежал — и в палату. А как же хирург: каждый день по нескольку часов облучения?

— Действительно, мы работаем в зоне ионизирующего облучения. Всем известно, что это вещь опасная. У нас определяется допустимая доза на каждого пациента, на каждого врача, на медицинских сестер, на анестезиолога, который с нами работает. Современные ангиографические установки очень хорошо защищены, а значит, защищены медицинский персонал и пациенты. Мы работаем в специальных свинцовых фартуках, защищаем щитовидную железу, глаза. Сегодня созданы все условия. Тем не менее расслабляться здесь нельзя.

— Но, может, лучше такие операции доверить автоматам, таким как робот-хирург da Vinci?

— Первые эндоваскулярные операции по типу da Vinci были проведены еще восемь лет назад. Хирург сидит за столом и удаленно управляет движением катетера через сосуд. Я был в двух центрах, где такое делали. Заканчивалось всегда тем, что хирург бросал компьютер, подходил к пациенту и завершал операцию сам.

Но что касается da Vinci, это очень серьезная вещь. Он был создан как раз для операций на сердце. У нас есть несколько центров в России, которые используют da Vinci в том числе в кардиохирургии. Сегодня он блестяще работает в урологии, в удалении предстательной железы. Там просто фантастические результаты! Но многие хирурги, которые привыкли работать традиционно, которым уже за 50, часто говорят: «Это не мое. На da Vinci молодых надо учить». На нем должны работать люди с определенной ментальностью. Пока хирургу проще сделать разрез и все провести традиционно. Но технологии da Vinci обязательно надо осваивать.

Сервис

— У нас до сих пор распространено мнение, что для хорошего лечения надо ехать в Израиль, Америку, Германию... Как считаете, это неправильно?

— Этот вопрос поднимается во всех дискуссиях. Что касается ишемической болезни сердца, думаю, проблема решена. У нас есть центры, которые выполняют по 5 тыс. таких операций в год. В Европе и Америке центров, которые проводят такое количество операций, — считанные единицы. Но хорошо, что у людей есть выбор. Если человек хочет поехать лечиться за границу, это его право. Я лично этого делать не рекомендую, но решать пациенту.

— Но есть более редкие операции.

— Протезирование клапанов. Мы сделали в 2015 г. 409 операций в стране — по общему числу это несколько больше, чем в предыдущем году. Но, возможно, пациент хочет лечиться у хирурга, который таких операций сделал тысячу. И это тоже его право. Думаю, через три-четыре года эта операция будет рутинной в нашей стране.

Что касается детских операций — и кардиохирургических, и эндоваскулярных, — мы в России имеем колоссальный опыт. Тут вообще не нужно куда-то уезжать. Но еще раз говорю: право выбора есть у каждого, если человек непременно хочет лечиться за границей, мы не имеем права его останавливать. Однако таких пациентов становится все меньше и меньше.

Техосмотр

— Читатели мне не простят, если я не спрошу у знаменитого кардиолога, как сделать, чтобы сердце работало подольше.

— Замечательный вопрос. Верный, злободневный. Честно говоря, мы к себе очень плохо относимся. У нас нет культуры здоровья. И это относится даже к тем, кто эту культуру должен в первую очередь пропагандировать, — к врачам. Самый тяжелый контингент — это молодые люди до 40 лет. Хотя у нас сегодня встречаются пациенты с инфарктом миокарда уже в 19–20 лет.

Но к 40 годам всем, особенно мужчинам, надо научиться понимать, что за собой и своим здоровьем надо следить. Постепенно такое осознание приходит. Сегодня мы все чаще видим достойных молодых ребят, которые осознанно идут на медицинское обследование, интересуются своим здоровьем. Они понимают, что могут быть очень богатыми, но жизнь обрывается даже у самого богатого человека.

— Это следствие пропаганды здорового образа жизни?

— Не только. Люди слышат и понимают, что появились новые медицинские технологии. Сегодня обследоваться очень легко. В любом субъекте Российской Федерации есть томографы, эхокардиография, коронарография — все есть. Нет никаких особенных проблем. Мы делаем в стране 350 тыс. коронарографий в год, и это число тоже постоянно растет.

— Раньше люди часто боялись обследоваться потому, что представляли сложность лечения. Тянули до последнего в надежде, что как нибудь само пройдет.

— Сегодня ситуация намного проще. Эндоваскулярная операция длится час-полтора, проводится через маленькое отверстие на коже. Она уже стала рутинной процедурой.

— Очень важно, что люди это начали понимать.

— К сожалению, не все. У нас серьезный пласт людей, которые просто не хотят идти к врачу: «Не пойду в поликлинику, там очереди». Многое изменилось в стране, но, к сожалению, ментальность наша еще осталась... Здесь телевидение, радио, пресса могут оказать обществу существенную помощь, рассказывая о новых технологиях, операциях, приемах, приводя конкретные примеры. Об этом надо много говорить, только тогда можно ожидать серьезных результатов.

Личное

— Какой у вас был самый молодой пациент и какой самый старый?

— Самому молодому было три часа от роду. Есть новорожденные дети, которые умирают от критических пороков сердца. Ребенок начинает умирать, как только рождается. Иногда их успевают привезти из родильных домов к нам. В Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева мы таких очень много прооперировали, более тысячи грудных детей в год, из них 250–300 были новорожденными. А самому старшему моему пациенту было 94 года.

— Помните свою первую операцию?

— Конечно. Это была операция у ребенка четырех лет с клапанным стенозом легочной артерии. Но тогда у нас не было таких высоких технологий, как сейчас. Был один баллон, кто-то нам подарил. Сейчас все изменилось.

— Сколько человек вы спасли?

— Я работаю 42 года, но именно хирургией занимаюсь 27 лет, с 1989 г. В последние годы оперирую по 800–900 больных в год, до этого было меньше. Думаю, около 15 тыс. прооперировал. Такой небольшой городок...