Ковидные хроники: как сохранить здоровье психики. "В мире науки" №3

— Борис Дмитриевич, я прочитала о том, что ваш стаж в области психиатрии почти 50 лет. Меняется ли восприятие мира, когда столько лет работаешь в психиатрии?

— Психиатр оказывает помощь, если к нему обращаются. Исключение — острые состояния. В обычной жизни мы не очень фиксируемся на этом. Хотя, конечно, профессия помогает в общении. Я после трех-четырех фраз разговора с человеком знаю, как он думает и какими категориями мыслит.

— То есть вы видите людей насквозь?

— Психиатр — не рентген. Мы тоже можем заблуждаться и ошибаться в людях. Но нам приходится использовать свои профессиональные навыки и знания, потому что мы должны уметь раскрыть личность пациента в беседе с ним.

— Борис Дмитриевич, сейчас на фоне пандемии коронавирусной инфекции обострились многие психиатрические патологии, поскольку у людей появляется повышенная тревожность. Замечаете ли вы по своим пациентам, что их состояние становится более тяжелым?

— Здесь недостаточно только наблюдений за своими пациентами. Чтобы понять тенденцию, надо проводить популяционные исследования. Если мы говорим о больных людях, которые и раньше страдали тревожно-депрессивными, ипохондрическими, паническими расстройствами, то сейчас их состояние усугубилось. Мы говорим о том, что возникает инфодемия, когда каждый день люди слушают и читают негативную информацию о последствиях пандемии и включают эту информацию в свои переживания. Если раньше они боялись какой-то другой инфекции, то теперь полностью переключаются на коронавирус. Они изучают, прислушиваются и вживаются в эти образы. И если раньше их переживания были абстрактными, то теперь они переносятся на реальные события. Обостряются пограничные психические расстройства. Кроме того, происходит обострение бредовых расстройств, когда пациент верит, что кто-то хочет его намеренно заразить, нанести вред.

— Только что с такой женщиной встретилась в метро. Я чуть-чуть опустила маску, чтобы ответить на звонок из школы, и она на меня набросилась с кулаками.

— Такие люди действительно считают, что это делается специально, чтобы их заразить. Могу привести пример. Когда в 1986 г. начались события в Чернобыле (я попал туда с первой психиатрической врачебной бригадой), там были врачи, которые смотрели прежде здоровых людей. У некоторых из них на фоне радиации вдруг появились психические расстройства. А я смотрел людей, которые страдали психическими заболеваниями еще до катастрофы.

Мне запомнилась пациентка, которую я потом описал в отчетах. Хронически бредовая больная, которая до катастрофы находилась в длительной ремиссии и проживала в семье в Припяти. После получения информации о взрыве на ЧАЭС о росте радиации в регионе и необходимости эвакуации стала испытывать ощущение жжения на коже. По ее представлению, радиация исходила со стороны леса, окружающего город, и угрожала всему населению. Она считала, что если сжечь лес, то радиация прекратится и она спасет людей.

Из гаража зятя женщина вывезла несколько канистр с бензином и на тачках доставила в лес. Она долго трудилась, обливала деревья бензином по продуманной ею системе. К счастью, ее вовремя задержали, иначе бедствие было бы куда страшнее. Интересно в этой истории то, что именно тревожная ситуация и информация о последствиях радиации обострили у нее бредовые расстройства с тактильными галлюцинациями, и в бредовых переживаниях стали присутствовать ситуационные сведения.

— А сейчас вы встречаете аналогичные примеры, когда доходит до агрессивных действий?

— Мы все знаем случай в московском МФЦ, когда человек открыл стрельбу в ответ на просьбу сотрудника надеть маску. Конечно, тут нельзя говорить о психическом здоровье. Думаю, таких историй, но без применения оружия, немало. Хотя в основном речь идет о высказываниях по поводу чипирования. Есть так называемое понятие индуцированных психозов. Особо внушаемые, мнительные люди высказывают недоверие, скептически относятся ко всем новым идеям, по мере роста напряженности и получения разнообразной информации у них может развиваться паранойяльный бред с какой-то определенной актуальной тематикой, который уже не поддается переубеждениям.

— А почему они так податливы к внушению именно о том, что это чипирование и другие вредные воздействия, а не к внушению о том, что вакцинация необходима?

— Они настроены пессимистически, не верят официальной информации. Они уверены, что все это говорится только для того, чтобы притупить их бдительность и им навредить.

— У вас появились новые пациенты в связи с пандемией?

— Конечно. Стремительно растет количество людей, которые были изначально здоровы. Причин тому очень много. Есть представление о стрессе и сверхстрессе. Человека, защищенного от стресса, вообще не существует. Нужно, чтобы этот стресс был индивидуально значимым для человека, массивным и продолжительным. Каждый человек имеет свои резервы. Если эта информация поступает достаточно долгое время и стресс очень длительный, она постепенно становится значимой, поскольку заболевают и умирают близкие люди, медийные персоны. Это пробивает биологический и психологический барьеры, и у части людей развиваются выраженные невротические нарушения. Чаще всего это тревожно-депрессивные расстройства.

Недавнее эпидемиологическое исследование, проведенное на большой группе людей в разных странах, показало огромный рост впервые возникающих тревожно-депрессивных расстройств. Это такое широкое понятие, а внутри него могут быть и другие клинически очерченные варианты — такие как обсессивно-фобическое расстройство, панические атаки, ипохондрические состояния и многое другое. Сейчас фиксируется очень много таких состояний по всему миру. Заметен огромный рост этих показателей.

Тут есть ряд важных особенностей. Во-первых, это взаимоотношения в семье, которые могут играть существенную роль во время локдауна. Во-вторых, есть определенные возрастные особенности. Так, люди старшего возраста всегда более расположены к тревожным расстройствам, и они у них развиваются быстрее. В их тревожных переживаниях чаще присутствует тема здоровья, они начинают фиксироваться на том, что они ощущают, находить признаки болезни, даже когда ее нет.

У молодых людей в тревожных переживаниях проявляется неуверенность в будущем в материальном и социальном плане, они тяжелее переносят самоизоляцию и другие ограничения. Люди среднего возраста чаще испытывают фобические расстройства со страхом заражения и тяжелых последствий для себя и своих близких, следят за эпидемиологической ситуацией, могут неоднократно сдавать анализы на выявление болезни, тщательно следуют рекомендациям врачей и эпидемиологов. В задаваемых ими вопросах о последствиях заражения COVID-19 или проведения вакцинации звучит тема сохранения регенеративных функций. Чаще эти проблемы возникают у женщин, но в целом идет выраженная динамика к росту у представителей обоих полов.

— Может ли человек сам что-то сделать, чтобы стабилизировать свое психическое здоровье?

— Я в течение уже достаточно продолжительного времени наблюдаю своих знакомых. Конечно, психологические резервы у всех разные. Часть людей, которые ранее успешно преодолевали неблагоприятные психогенные проблемы, в условиях пандемии быстро декомпенсируются, потому что они столкнулись с ситуацией, когда от них ничего не зависит. Они постоянно думают, что могут случайно заболеть и погибнуть. А они привыкли в своей жизни преодолевать проблемы, достигать успеха, держать ситуацию под контролем. Это вводит их во фрустрацию, они не уверены в себе, становятся ипохондричными. Есть люди, которые чуть ли не через два-три дня сдают ПЦР, проверяют антитела и еще раз ревакцинируются.

Но довольно часто им помогают их внутренние резервы. Они переключаются и начинают возвращаться к труду, потому что у них очень сильный внутренний стержень. Растерянность проходит, и они компенсируются, дополнительно начинают заниматься спортом, находят для себя занятия, в которых происходит релаксация и возвращается оптимизм.

Все-таки люди в большинстве своем — сильные личности, готовые к адаптациям в разных условиях. Трудности возникали и раньше, и во многом от нас зависит, как их преодолеть. Надо понимать, что тревожно-депрессивные реакции в такой ситуации — не болезнь, а норма. Наша задача — найти свой способ выйти из них и вернуться к нормальной жизни.

— Когда необходим специалист?

— С психологами и психиатрами должны консультироваться те, у кого это состояние затягивается на долгие месяцы, и они сами из него выйти не могут. Допустим, постоянные тревожные сны, бессонница, в голове крутится пессимистическая информация, от которой невозможно избавиться... Они разбиты, не функционируют, потому что человек, который не спит и не получает отдыха, не может жить обычной жизнью. Еще больше нарушается поведенческая сторона.

— У многих панические атаки дебютировали во время пандемии.

— Очень много таких. Паническая атака — это еще и вегетативный комплекс, который часто присоединяется к тревожно-депрессивному расстройству, если человек перенес коронавирусную инфекцию даже в легкой форме. Он вызывает разбалансировку, дисрегуляцию гипоталамического центра в головном мозге, регулирующего вегетативную систему и через нее функционирование сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной и дыхательной систем. Поэтому для каждого такого пациента врачи ищут индивидуальные рекомендации. Это могут быть лекарственная терапия, ксенонотерапия, психотерапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг.

— Следующая тема, на которую хочется поговорить, — это люди, которые перенесли COVID-19 и у них возникли когнитивные нарушения, различные психические проблемы. Что вы наблюдаете здесь?

— Мы готовили на эту тему доклад в академию наук. Сейчас мы наблюдаем тенденцию омоложения деменции. Обычно в популяциях она возникает у людей старше 60 лет и нарастает с возрастом, а сейчас мы видим людей, которые перенесли коронавирусную инфекцию, с когнитивным расстройством в 40 лет.

— Как это объясняется?

— Первый путь достаточно прямой и связан с тем, что за счет воздушно-капельного распространения вирус попадает в обонятельный эпителий и через обонятельные нейроны в центральную нервную систему (ЦНС). Кроме обонятельных нейронов свою роль в доставке вируса в ЦНС играет другой нерв — блуждающий, который может осуществлять транспорт вируса от легких к стволу мозга в обход гематоэнцефалического барьера.

Второй путь — гематогенный, при нарушении гематоэнцефалического барьера в результате повреждения микрососудов при системном воспалительном ответе. При прямом проникновении вируса наблюдаются процессы демиелинизации пораженных нейронов.

Еще один фактор, способствующий возникновению когнитивных нарушений, связан с гипоксией, вызванной респираторными проявлениями болезни, что приводит к ишемии ЦНС, активации анаэробного метаболизма и гибели нейронов в результате ацидоза. Если человек, допустим, утонул, то через четыре минуты мозг уже не восстанавливается. А если прошли три минуты, у него будут органические изменения, элементы когнитивных нарушений.

Возрастной фактор тоже имеет существенное значение. У пациентов старшего возраста с наличием атеросклероза явления гипоксии развиваются быстрее и чаще отмечаются нарушения кровообращения, связанные с мелкими тромбозами.

Иначе говоря, есть много факторов, способствующих неправильной работе мозга. И еще один интересный фактор, который до сих пор мало изучен: у человека есть так называемые спящие патологические гены. Вирус их включает, как бы пробуждает. Через молекулярные маркеры происходит определение экспрессии кодирующих генов, связанных с патофизиологией развития психических и неврологических расстройств.

В настоящее время уже выделен 171 ген у пациентов, перенесших COVID-19, без сопутствующей психической патологии, характерный для пациентов с болезнью Альцгеймера, шизофренией, аутизмом и др. Сейчас начинается их изучение, появляется литература в плане необходимого генного контроля.

Одно из самых тяжелых психических осложнений при COVID-19 — развитие психоза. Причиной этому могут быть иммунные и воспалительные изменения, происходящие в головном мозге инфицированных больных, а также стероидные препараты, препараты группы хлорохина.

— Что делать, чтобы этого избежать? Вакцинироваться?

— Вакцинироваться надо обязательно. Иногда я слышу от пациентов: «Я иммунологически защищен». Я отвечаю: «Откуда уверенность? Ведь каждый день появляются новые случаи, и многие точно так же думали, что они защищены».

Таких уникальных защищенных людей, может быть, и есть какая-то доля, но их немного. И самое главное — пока нет таких биологических маркеров, которые сказали бы, кто и от чего защищен, а кто нет. Есть такая мечта, но до ее осуществления надо дожить. Поэтому надо вакцинироваться. Мир не придумал ничего другого.

— Что еще можно предпринять, чтобы избежать подобных осложнений?

— Если бы врачи знали, как избежать заболевания, они бы сказали. Я тоже не знаю. Что я делаю? Стараюсь сочетать работу и отдых, обязателен спорт, чтобы сохранять иммунную систему, хороши прогулки на свежем воздухе.

— Как вы лично справляетесь со стрессами, которые неизбежны?

— Я, наверное, больше тренирован. Но еще раз: полностью защищенного человека нет. Всегда есть текущие стрессы, но они не столь значимы, чтобы я впал в депрессию. Проблемы есть у каждого, однако мы к ним адаптированы, мы их преодолеваем. Они нас тренируют. Хотя все переносят стрессы по-разному. Говорят, что эволюция отбирает тех людей, которые более устойчивы к стрессу. Они даже в тяжелых стрессах проявляют выдержку и все преодолевают. Более эволюционно слабые погибают на раннем этапе, не выдерживают. Эволюция выбирает более устойчивых к психологическим и соматическим проблемам людей. Поэтому универсального совета здесь не может быть. Каждый должен разрабатывать собственную программу выживания.

— Но если человеку хочется научиться выстаивать в трудных жизненных ситуациях — может быть, есть какие-то советы психиатра?

— Мы — социальный продукт, мы нуждаемся в поощрении и поддержке. Часто мы обретаем такую поддержку в семье или у друзей. У меня недавно была пациентка, у которой сложная стрессовая ситуация. От коронавируса умерла мама, и она потеряла эту поддержку. У нее с мамой была очень тесная связь, без которой ей сложно. Она не знает, как строить отношения с мужем и детьми, не находит среди своих близких понимания. В этой ситуации, конечно, нужно обращаться к грамотным клиническим психологам. Сейчас, к сожалению, многие себя объявляют психологами, и найти нужного специалиста непросто.

— Мне на почту регулярно приходят приглашения закончить трехмесячные онлайн-курсы. Я могу стать психологом через три месяца, заплатив некоторую сумму.

— Это неправильно. Клинические психологи обычно хорошо подготовлены. Например, в нашем университете — прекрасный факультет клинической психологии. Они не выписывают лекарства, не ставят диагнозов, но с проблемами личности работают хорошо. Клинический психолог близок по подготовке к психиатру и психотерапевту. Сейчас мы теряем психотерапевтов в государственной системе. Это связано с тем, что они переходят на дистанционное консультирование.

— Это хорошо или плохо?

— Это не хорошо и не плохо, это требование времени, тоже связанное с пандемией. В результате выявятся те пациенты и врачи, которых это устраивает. Например, я не могу.

— Вам нужно живое общение?

— Да. Я это тоже делаю иногда, потому что пациент может быть не в Москве, а ему тоже нужна помощь. Но для меня это не совсем комфортно. Отвечая на ваш вопрос: если вы не находите психологической поддержки в своих близких и друзьях, вам помогут психологи, психиатры и психотерапевты. Это одна из форм необходимой помощи. На нашей клинической базе, в Научно-практическом психоневрологическом центре им. З.П. Соловьева, есть бесплатный телефон доверия, и тем пациентам, которые здесь лежали и выписались, в условиях пандемии мы оказываем помощь дистанционно.

— Наверное, психиатрическая помощь должна меняться в условиях пандемии. Каким образом?

— Такие изменения необходимы. Есть особые режимы — обсервация, карантинные отделения, блоки, все это уже вошло в обиход. Но я считаю, что в условиях пандемии нужно иметь резервные койки. Надо понимать, что такие пациенты могут быть антипрививочниками по своим бредовым установкам. Они способны нести дополнительную угрозу для окружающих, потому что не соблюдают режим, порой ведут себя агрессивно.

Эти больные люди должны быть выведены на период пандемии из социума, потому что это опасно и для них, и для окружающих. Кроме того, мы должны помнить, что психически больные люди с определенными диагнозами, такими как шизофрения или деменция, в условиях пандемии умирают в два с половиной раза чаще, чем люди, не страдающие психическими расстройствами. Это связано со множеством дополнительных факторов, в том числе с малокомпенсированной коморбидной (смешанной) соматической патологией и с приемом антипсихотиков, которые обладают иммуносупрессивным побочным эффектом.

Этих людей, которые не могут соблюдать режим (а семья не может обеспечить контроль над их поведением), надо выводить из социума, они должны находиться в психиатрической больнице. Это совпадает с понятиями о недобровольной госпитализации. Все эти схемы были хорошо отработаны в Китае.

— А вакцинировать в этих учреждениях тоже нужно недобровольно?

— Их вакцинируют добровольно, уговаривают, объясняют. Когда человек находится в контакте с врачами, все это происходит легче. Иной раз такого пациента проще убедить, чем вроде бы здорового антипрививочника.

— Как вы думаете, удастся претворить эту схему в жизнь?

— Надеюсь на это. У нас в психиатрии, к сожалению, нет федерального финансирования. Поэтому все, что происходит в психиатрии, зависит от того, как исполнители региональной власти уделяют этому внимание, сколько они готовы потратить средств. В этом огромная проблема: психиатров мало слышат, и в каждом регионе могут быть совершенно разные зарплаты, социально-бытовые условия для пациентов, разное финансирование лекарств. Даже в Москве есть дефицит врачей, что уж говорить о регионах. При этом если вкладывать в психиатрическую помощь, многие люди не дойдут до острого состояния, когда потребуется экстренная госпитализация.

— Иначе говоря, психиатрическая помощь должна быть более доступной?

— Да. Ведь психотерапевтов убрали из поликлиник, из общих больниц убрали психиатров, которые могли оказывать психиатрическую помощь соматическим больным с психическими нарушениями. Статистика показывает, что среди соматических больных почти каждый четвертый имеет психическое расстройство.

— Борис Дмитриевич, один психиатр сказал мне еще в начале пандемии: «Скоро психиатры станут так же нужны, как инфекционисты». Вы согласны?

— Они давно нужны. У нас вкладываются огромные средства в диагностические, перинатальные, онкологические, кардиологические, инсультные центры... Это все прекрасно, но существует недопонимание того, что проблемы психиатрии стоят не менее остро. Кроме того, в нашей стране психиатрия стигматизирована. Люди боятся идти к такому специалисту, потому что могут поставить на учет, не дать водительские права и т.д. Дестигматизация и доступность психиатрии — это не просто красивые слова, это путь к спасению нации. Ведь даже молодым инсультам и инфарктам обычно предшествует какая-то психогения. Да и вообще без психического здоровья жизнь теряет смысл.

Я думаю, у нас уделяется недостаточно внимания этим проблемам. Среди психиатров нарастает определенный пессимизм, они чувствуют, что их труд недооценивают. На этом фоне агрессия в социуме повышается, и те люди, которые были к этому предрасположены, становятся опасны. Я никогда раньше не видел на улицах такого количества психотических больных.

— Вы их сразу видите?

— Там своя моторика, свое поведение. Я сразу вижу, что человек ведет себя неадекватно. Но ведь не потащишь каждого за руку на прием. Таких людей становится все больше, контроль приема лекарств в амбулаторных условиях обеспечить достаточно сложно, а ситуация в стране напряженная. Часто родственники самоустраняются от постоянного участия в терапевтическом процессе.

Если не уделять необходимого внимания организации психиатрической помощи на федеральном и региональном уровнях, то в чрезвычайных ситуациях вопросы оказания помощи психически больным, профилактики обострений и развития психических расстройств, защиты населения от патологического поведения психотических больных могут оказаться трудно решаемой для здравоохранения и правоохранителей задачей.

— Это точно то же самое, что произошло и с инфекционными заболеваниями: сократили койки, закрыли больницы, и тут грянуло.

— Совершенно верно. Поэтому нужны специальные меры, без принятия которых нам не удастся вывести страну из опасного состояния. Это требует государственного контроля, постоянного мониторинга и принятия определенных решений. Мы все этого ждем.