«COVID-19 – не сезонный грипп»

Означает ли отмена карантинных мер, что мы победили коронавирус? Ждать ли следующей волны и, если да, то когда? Будет ли она менее тяжелой, чем первая? Что делать, если не хочешь заболеть? Когда ждать безопасную и эффективную вакцину? Об этом – наш разговор с Н.А. Крючковым, экспертом по общественному здоровью, генеральным директором контрактно-исследовательской компании Clinical Excellence Group, иммунологом, кандидатом медицинских наук.

– Николай Александрович, в Москве отменили почти все карантинные меры, скоро открываются внутренний туризм и начинают работу базы отдыха. Как вы считаете, не рано? 

– На мой взгляд, рано. Сейчас не только в России, но и в целом ряде других стран активно обсуждаются успехи в борьбе с пандемией, которые, безусловно, есть. Но до победы всё же ещё далеко. Посмотрим на такой важный показатель, как прирост новых случаев COVID-19. Если сравнивать с началом июня, то мы не наблюдаем замедления распространения инфекции, а наоборот, видим ускорение с 1,7 до 1,9%. Ускорение небольшое, но всё же заметное. Темпы распространения инфекции остаются довольно высокими. В последние несколько дней число новых выявленных случаев COVID-19 в мире превысило отметку в 140 тысяч в день – это максимальное значение за все время пандемии. Что же касается России, то мы находимся по темпам распространения инфекции примерно на общемировом уровне. В России сейчас ежедневный прирост новых случаев составляет 1,8 процента, в Москве – около 1 процента. Да, в нашей стране ситуация далеко не самая плохая. Мало того – если сравнивать с Бразилией или США, то у нас дела обстоят заметно лучше. Но это совсем не говорит о том, что инфекция полностью побеждена. Мало того – в любой момент ситуация может стать хуже. Надо помнить: сделать хуже совсем не сложно. Трудно добиться реальных успехов и поддерживать достигнутый положительный результат.

– Почему же с высоких трибун мы слышим слова о «нашей общей победе»?

– В любом важном для общества явлении, в том числе и в эпидемии, есть реальный и виртуальный компоненты. Реальный компонент – это законы распространения инфекции, которые существуют на самом деле, их реализация, готовность системы здравоохранения и экономики, а виртуальный, медийный компонент – это то, как нам эту ситуацию преподносят. Мы видим, что в последний месяц резко изменился вектор освещения этих вопросов и, соответственно, восприятие эпидемии в обществе. Конечно, сыграли свою роль и «усталость от самоизоляции», и социально-экономические проблемы. У многих людей сформировалось мнение, что пандемия уже заканчивается, ещё чуть-чуть – и всё будет в порядке. На самом деле это совершенно не так. И об этом, в частности, говорят темпы прироста «ковидной» смертности. В России они на сегодня составляют порядка 2,8 процента. Также мы видим, что фокус эпидемии смещается из Москвы в регионы. У нас есть регионы-лидеры – такие, например, как Московская, Свердловская, Нижегородская, Воронежская области, Санкт-Петербург – где много выявленных случаев и скорость распространения коронавирусной инфекции остается высокой.

– Насколько мы можем доверять статистике смертности от COVID-19?

– Здесь есть много важных нюансов. Например, в мае в Москве умерло на 5 800 человек больше, чем обычно за этот же месяц в среднем в предшествующие три года – это отражает так называемую «избыточную смертность». В апреле в Москве было официально подтверждено около 1850 избыточных смертей. Из примерно шести тысяч дополнительных смертей в мае, по мнению Департамента здравоохранения Москвы, 92% связано с COVID-19, то есть в этих случаях это заболевание фигурирует в качестве основной либо сопутствующей причины смерти. И с такой оценкой я согласен. Если же мы посмотрим на официальные данные, опубликованные на сайте «Стопкоронавирус.рф», то там указано значительно меньшее общее (кумулятивное) количество смертей от «ковид» в Москве – 3200 за весь период от начала пандемии до текущего момента. По-видимому, в этом случае в федеральную статистику попали только летальные исходы, основной причиной которых посчитали COVID-19. Такой подход очень заметно занижает смертность и летальность, напрямую связанные с новой коронавирусной инфекцией (в Москве – раза в 2-2,5, в регионах в целом – в 4 и более раза, а к примеру, в Санкт-Петербурге степень недооценки может составлять 10 раз). Итак, мы видим, что количество смертей и число новых случаев на практике учитываются по-разному. Отсюда, мы получаем заметный разброс в оценках ключевых характеристик эпидемии. Так или иначе, сейчас рано говорить о достаточном контроле над ситуацией. Особенно в регионах. Поэтому, если мы хотим в итоге сохранить наибольшее количество жизней и получить наименьшее количество негативных последствий, я бы в этой ситуации не расслаблялся.

– Что это значит?

– Необходимо прислушиваться к рекомендациям специалистов и продолжать применять эффективные противоэпидемические меры: «социальные дистанцирование», ношение масок в закрытых общественных помещениях, использование для обработки рук спиртосодержащих санитайзеров, избегание больших скоплений людей и поездок в общественном транспорте (причем не только городском, но и междугороднем – в автобусах, поездах, электричках, самолетах). Все эти рекомендации были справедливы в марте и сейчас полностью остаются в силе. Теперь в большинстве регионов нет таких законодательных ограничений, но это совсем не значит, что нужно пренебрегать эффективными мерами. Опасность заражения по-прежнему остается высокой. Конечно, полностью исключить социальные контакты невозможно. Скажем, получиться ли не ходить в магазины в регионах, где нет работающих сервисов доставки товаров? Но сократить количество выходов в магазины и торговые центры вполне можно. Например, посещать их не три раза в неделю, а один раз или даже реже. Конечно, «впадать в панику» – это другая крайность. Но и недооценивать серьезность ситуации не стоит.

– Почему же все эти меры не вводит государство?

– Вот что тут важно понять. В конечном счете, здоровье и жизнь каждого человека особенно важны для него самого и его близких. Если вы хотите сохранить своё здоровье, сократите количество посещений общественных мест и постарайтесь не отправляться в этот летний сезон на курорты, где будет много людей. Сейчас не лучшее для этого время. Запретить это специалисты не могут, но сознательные люди должны понимать, насколько это важно. Да, мы вышли на пресловутое плато, но ежедневное количество новых случаев COVID-19 в России с середины мая остается на устойчиво высоком уровне – 8-9 тысяч в день. При том, что многие случаи остаются невыявленными. Это совсем не мало.

– При этом мы знаем, что ещё больше не выявленных, бессимптомных случаев. Так заразны такие люди или нет?

– Этот вопрос обсуждается. К однозначному мнению специалисты пока не пришли. Хотя ВОЗ недавно сделала по этому поводу заявление. Ясно одно – таких людей много, и если смотреть на всю популяцию, то их вклад в развитие эпидемии может быть весомым. Ведь вы можете не знать, что рядом с вами находится зараженный человек. Кроме того, известно, что даже при бессимптомном течении COVID-19 могут поражаться легкие, формироваться фиброз. Пренебрегать этим фактом тоже нельзя. Поэтому прогулки на свежем воздухе при соблюдении «социального дистанцирования», пробежки в парке – это хорошо. А вот походы в магазины и места массового скопления людей лучше исключать. Если сделать это не получается – наденьте маску, пользуйтесь санитайзерами и соблюдайте дистанцию. Многие люди думают: мне меньше 65 лет и нет диабета и других хронических заболеваний, поэтому я переболею в легкой форме. Однако, на самом деле, гарантий нет. Есть случаи тяжелых заболеваний и смертей среди молодых людей без явных сопутствующих заболеваний.

– Официальная летальность в России – одна из самых низких в мире. Некоторые говорят даже о «русском коронавирусном чуде». Ваши же цифры в несколько раз выше. Почему?

– Летальность – это количество смертей в группе выявленных случаев (CFR), или в группе всех заразившихся (IFR). Это не один какой-то параметр, а несколько, и её величина зависит от того, какой числитель и знаменатель мы берем в расчет. Проще всего посчитать, разделив общее количество смертей на общее количество выявленных случаев «день в день». Проще, но неверно, поскольку такой подход систематически занижает реальную летальность CFR в популяции. Дело в том, что от момента заражения до смерти проходит некоторое время. Обычно это 2-3 недели. И когда мы считаем таких образом, то подразумевается, что никто из недавно (в последние неделю-две) заразившихся не умрет. Более корректных методов оценки летальности CFR два. Первый – это определить процент умерших среди всех завершенных случаев. По некоторым странам мы можем это сделать – там, где эпидемия (ее «волна») подходит к концу и нам более-менее понятен исход большинства (скажем, 90 процентов и более) выявленных случаев. Наиболее же адекватный метод оценки летальности CFR в ходе эпидемии – это когда мы делим общее (кумулятивное) количество умерших на текущую дату на общее количество случаев, выявленных 10-14-18 дней назад. При таком расчёте летальность CFR в России по официальным данным составит не 0,9, а около 2 процентов.

– Но ведь таким образом невозможно посчитать истинную летальность – то есть количество умерших к количеству всех зараженных.  

– На самом деле оба этих показателя – и CFR, и IFR – важны, и ни одному из них нельзя отдать приоритет. Проблема второго показателя именно в том, что его очень сложно оценить. Мы не знаем, какое количество людей реально заразилось к нынешнему моменту. Хороший способ расчета – это определить уровень популяционного иммунитета. Например, по анти-SARS-COV-2 антителам класса G (IgG). Сильно упрощая, можно сказать так: когда организм впервые сталкивается с вирусом, обычно формируется специфический иммунитет, который можно «измерить» путем обнаружения в крови достаточной концентрации иммуноглобулинов – специфических антител против SARS-COV-2. Соответственно, люди, у которых эти антитела обнаруживаются, могут считаться иммунными – защищенными от COVID-19.

– Именно в этом логика обследования огромного количества москвичей на антитела к COVID-19?

– Да, в этом заключалась логика тестирования. И по предварительным его итогам, недавно была озвучена цифра – 17,4 процента москвичей имеют антитела к новому коронавирусу. Из этого был сделан вывод, что именно столько москвичей переболели коронавирусом. Если исходить из этих цифр, то получается, что коронавирус ненамного опаснее сезонного гриппа – IFR-летальность SARS-COV-2 составляет около 0,15%. Поэтому, дескать, ничего тревожного в нынешней пандемии нет. Однако, это поспешный вывод, и вот почему. Дело в том, что эти 17,4 процента по Москве мы получили не по репрезентативной, а по смещенной выборке: большое количество людей, получивших приглашение принять участие в этом исследовании, но при этом уверенных, что ничем похожим на «ковид» они не болели, просто отказались «тестироваться». При этом с большей вероятностью в выборку могли попасть люди, подозревающие у себя наличие COVID-19 на момент тестирования или в предшествующие месяцы.

– Сейчас даже появился мем: «Думаю, я переболел коронавирусом в январе».

– Да, вот такие люди с большей вероятностью «протестировались». И в этой подгруппе гораздо выше процент людей, действительно столкнувшихся с SARS-COV-2. Очень вероятно, что полученные цифры являются завышенными, а выборка не в полной мере отражает популяцию жителей Москвы. Скорее всего, коллективный иммунитет у москвичей ниже этой цифры. Какова степень переоценки, мы не знаем, но сам факт очевиден. Многие эпидемиологи сейчас не согласны с этими смещенными цифрами. Думаю, реальные цифры значительно ниже – может быть, процентов 5-6. А если мы используем при расчете такие значения в знаменателе, то и летальность IFR в популяции получится выше. И тут еще раз нужно повторить, что количество «ковидных» смертей может также сильно недооцениваться (а это числитель в формуле расчёта летальности). В исследовании, опубликованном в журнале «Health Affairs» в мае, оценка IFR по ранним статистическим данных для США, составила 1,2%. Имперский колледж Лондона также в мае на основе данных их Великобритании сделал сходную оценку – 0,9%. Впрочем, в мае также были опублибликованы работы французских, японских и американских специалистов со значительно более низкими предположениями о летальности IFR – от 0,02 до 0,4%. Совсем недавно был опубликован мета-анализ, обобщающий результаты десятков исследований, проведенных в разных странах и позволяющих оценивать IFR. Так вот – по мнению его авторов, истинный уровень IFR находится в диапазоне 0,5-0,78%. При этом, даже если это и так (я склоняюсь к цифре около 1%), то сравнивать летальность IFR нужно не с CFR для сезонного гриппа (по оценкам Центра по контролю за заболеваемостью США, он составляют 0,12% для большинства сезонов), а именно с IFR. Поэтому, даже по консервативным оценкам летальность от коронавирусной инфекции, как минимум, в 8 раз выше, чем от сезонного гриппа. Я думаю, что реальное соотношение будет больше. Поэтому подчеркиваю: коронавирус – это не сезонный грипп, а значительно более серьезное заболевание, более заразное, и для контроля над ним пока нет вакцины. Достаточно посмотреть на цифры количества новых выявленных случаев и смертей в мире на начало апреля, начало мая и на сейчас – середину июня. Также показательны уровень летальности CFR по завершенных случаям и «с временным лагом» в динамике – я сделал такие расчеты и графики для всех стран со случаями COVID-19. Кстати, случаи «ковида» в числителе CFR включают в себя и бессимптомные, и легкие. А в случае сезонного гриппа – это только эпизоды с клиническими проявлениями.

– Многие говорят о том, что смертность повысилась из-за самоизоляции и гиподинамии.

– Есть такая точка зрения, но она не имеет достаточных научных подтверждений. Если мы обратимся к опыту таких стран, как Норвегия, Дания, Австрия (которые оказались мало затронуты коронавирусом, но там вводились всеобщие карантины), то будет ясно, что общая смертность там повысилась незначительно. Это свидетельствует о том, что карантин и «самоизоляция» в течение одного-двух месяцев не приводит к значимому повышению смертности. Доказательств обратного нет, хотя нередко в СМИ такое мнение подается как подтвержденное. Хотя небольшая часть избыточной смертности может быть обусловлена проблемами с получением медицинской помощи по показаниям, не связанным с новой коронавирусной инфекцией. Сейчас вообще очень много разнообразных спекуляций. То говорят, что вирус не мутирует и поэтому не опасен, то, наоборот – что он быстро мутирует, «ослабевает», и поэтому мы к нему вот-вот адаптируемся (он ведь уже «профильтровался через популяцию»). То пишут о том, что нам надо уповать на всеобщую вакцинацию от полиомиелита и БЦЖ. Теперь ожидают, что наступила теплая погода, и вирус «уйдет» сам. Действительно, считается, что активность коронавируса снижается с ростом температуры в области ее положительных значений. Но достаточно ли этого, чтобы эффективное репродуктивное число стало меньше 1? Доказательств этому нет. В Бразилии и Эквадоре, где теплая погода, мы не видим низкой активности вируса, скорее наоборот. Поэтому на чудо надеяться можно, но уповать лучше всего на себя и на те эффективные меры, которые мы в своей стране применяем. Если мы недооценим реальную опасность, это неминуемо приведет к ухудшению эпидемиологической ситуации.

– Очень много пишут про ситуацию в Швеции, где, как известно, карантин не ввели. Якобы благодаря этому им удалось выйти из пандемии. Что можете сказать по этому поводу?

– Ситуация в Швеции и в Бразилии весьма показательны. Действительно, там не было принято жестких мер, и сегодня мы видим высокие цифры заболеваемости и смертности. Так, в Швеции «ковидная» смертность сейчас примерно 500 человек на миллион, в то время как в соседних скандинавских странах – Дании, Финляндии и Норвегии, где были введены эффективные меры, она в разы ниже (от 45 до 103 человек на миллион). При этом численность и плотность населения, подходы к статистическому учету в здравоохранении, социально-экономические и культурные особенности у этих стран схожие. Чем же обусловлена такая большая разница? Может быть, тем, что у шведов какой-то особый генотип, более подверженный этому вирусу? Или в этой стране циркулирует какой-то другой, более «злой» вариант вируса? Все эти предположения выглядят крайне неубедительно. Да, мы не можем всё это исключить полностью, но логичнее предположить, что на самом деле объяснение более простое – отсутствие жестких всеобщих противоэпидемических мер и, в случае с летальностью, неготовность системы здравоохранения к возникающим перегрузкам. Я бы тоже очень хотел, чтобы вся эта ситуация поскорее разрешилась. Наверное, нет людей, которые этого не хотели бы. Но для этого придется серьезно поработать.

– Николай Александрович, многие сейчас уповают на вакцину, которая, как заявляют её производители, начнет применяться в массовом порядке уже осенью. Можем ли мы быть уверенными в её безопасности?

– Вакцины – это иммунобиологические лекарственные препараты, и их разработка и регистрация включают несколько этапов. Первый этап – это фармацевтическая разработка, когда готовятся кандидатные препараты. Затем следует этап доклинических исследований, которые могут проводиться in vitro, то есть в культурах клеток и тканей, и in vivo, то есть на животных. После этого в несколько этапов проводятся клинические исследования. В ходе Фазы I оценивается безопасность, реактогенность и иммуногенность вакцин. В клинических исследованиях Фазы II – то же самое плюс детальнее анализируется фармакодинамика, а также осуществляется подбор оптимальной дозы и режима введения. Фаза III – это большие исследования, во время которых оценивается безопасность, иммуногенность, иногда – эффективность по истинным конечным точкам, то есть проверяется то, как тестируемая вакцина снижает заболеваемость. И только после всех этих процедур препарат может быть зарегистрирован. Возможны ускоренные сценарии на случай экстренных ситуаций, когда эти сроки вынужденно сокращаются. Но сейчас они должны сократиться слишком сильно. За отведенное время нельзя провести полноценные доклинические и клинические исследования. При этом мы говорим о препаратах, которые предполагается вводить сотням миллионов здоровых людей. Разрабатываются вакцины, которые должны будут использоваться для профилактического применения многими людьми, и цена ошибки тут очень высока.   

– Нашу вакцину взялись изготовить за полгода. А какие сроки вы считаете разумными?

– Возможно несколько подходов. Например, в Китае планируют завершить ранний клинические исследования своих вакцин в декабре 2020 года, в феврале 2021, и позднее. И это уже очень сжатые сроки. Вакцины, которые сейчас разрабатываются в США, будут находиться на этапе клинических исследований фаз I-II до середины или конца следующего года. Почему так происходит? Если в США начнётся использование недоисследованного препарата, и окажется, что даже у небольшого процента людей он вызывает тяжелые побочные эффекты, то производитель, страховые компании и государство понесут значительные финансовые расходы. Поэтому цену ошибки там все понимают. В Европе – некий промежуточный вариант между Китаем и США. Хотя в последние пару дней появилась новая информации об объединении усилий нескольких европейских стран и крупной фармацевтической компании, и ожидаемом завершении ускоренной регистрации одной из вакцин уже к декабрю этого года.

– А что же в России?

– Тут разные планы у разных разработчиков. Но мы, действительно, видим одну вакцину (а возможно, уже и две), которую собираются массово применять уже в сентябре этого года. Это может стать мировым рекордом по скорости вывода вакцин на рынок, что, помимо гордости, вызывает и немалые опасения. Недоисследованный лекарственный препарат использовать широко очень опасно. Дело совсем не в том, что просто нужно пройти некие формальные процедуры. Эти процедуры позволяют оценить профили безопасности и эффективности препарата. До завершения исследований достаточно надежно оценить эти параметры нельзя. Случается, что разработчики изначально уверены в высокой безопасности своего лекарственного препарата и в том, что он «хорошо работает», но последующие исследования и пострегистрационные наблюдения показывают, что исходные предположения неверны – регистрируются серьезные нежелательные явления и смерти. История медицины изобилует такими примерами. Всё это говорит о том, что мы всего заранее знать не можем, и доклинические и клинические исследования нужны для того, чтобы мы смогли выяснить свойства лекарственного препарата до начала его широкого применения. Это очень серьезная история, которую недооценивать нельзя. Одно дело, если человек заразился и, к большому сожалению, умер. И совсем другое – если государство одобрит и поспособствует введению человеку препарата, от которого он умрет или получит стойкие выраженные негативные последствия. Абсолютно понятно желание властей ускорить процесс вакцинации, потому что осенью может начаться обострение пандемии. Соответственно, очень хочется, чтобы уже в сентябре был препарат, которым можно начать массово иммунизировать население, таким образом предотвратив «вторую волну». Но всё-таки рисковать подобным образом не стоит. И не нужно ожидать, что вакциной мы предотвратим осенне-зимнее обострение эпидситуации. Надо будет бороться с ней по-другому.

 – Как?

– Примерно так же, как и сейчас – противоэпидемическими мерами, настройкой системы здравоохранения, тщательным мониторингом. Готовиться к осени нужно уже сейчас. Эффективная и безопасная вакцины должны появиться. Но ждать этого стоит не раньше февраля-марта следующего года. И на масштабирование производства и массовую иммунизацию также потребуется время.

Фотография предоставлена Николаем Крючковым

Беседу вела Наталия Лескова