Что такое ожирение? Какими опасностями оно нам грозит? Почему врачи говорят, что это диагноз? Можно ли его вылечить? Правда ли, что людей с ожирением становится всё больше? Как сделать, чтобы наши дети были здоровыми и счастливыми? Об этом рассуждает Екатерина Анатольевна Трошина, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, член-корреспондент Российской академии наук.
– Екатерина Анатольевна, предлагаю сегодня поговорить на тему ожирения. Тема, актуальная всегда и для очень многих. Хотелось бы узнать, что такое ожирение. Знаю, что это медицинский диагноз.
– Безусловно. Наш сегодняшний разговор на эту тему как нельзя актуален, потому что Всемирная организация здравоохранения каждый год, весной, проводит День борьбы с ожирением. Этот день приходится на 4 марта, когда все мировое медицинское сообщество делает акцент на вопросах профилактики и лечения ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, которые, бесспорно, делают ожирение не только медицинской, но и социально-экономической проблемой.
Ожирение – заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани в организме человека, в свою очередь, жировая ткань, продуцируя множество биологически активных веществ, в том числе гормонов, оказывает самые разные воздействия практически на все органы и системы. Именно поэтому ожирение является эндокринным заболеванием.
Если мы посмотрим на Международную классификацию болезней в десятой редакции, которой мы сейчас пользуемся, то ожирение кодируется шифром Е, под ним находятся все эндокринные заболевания.
Итак, ожирение – это заболевание, связанное с патологическим накоплением жировой массы в организме человека, вызывающее определенные метаболические эффекты.
– В каком случае ставится этот диагноз?
– Ожирение как диагноз мы, врачи, выставляем в том случае, если видим определенные признаки этого заболевания. Какие же это признаки, помимо хорошо известных, которые можно определить на глаз даже не врачу? Полезным инструментом для быстрой оценки наличия ожирения является расчет индекса массы тела (ИМТ), носящего имя автора, предложившего его, – Кетле.
Для того чтобы рассчитать индекс Кетле, нужно массу человека в килограммах разделить на его рост в метрах, возведенный в квадрат. И если ИМТ мы получаем в интервале от 18,5 до 25 кг/м2, это означает, что у этого человека масса тела в норме, проблем нет. Все, что больше, это уже избыточная масса тела, или ожирение.
Диагноз «ожирение» мы можем выставить тогда, когда ИМТ равен 30 кг/м2 и больше, причем чем выше ИМТ, тем серьезнее, выраженнее ожирение у конкретного человека. Так, ИМТ 40 кг/м2 и более свидетельствует о наличии морбидного (осложненного) ожирения, потому что в этой ситуации, как правило, человек имеет практически все ассоциированные с ожирением заболевания. Нужно помнить, что ИМТ не используют в качестве показателя ожирения у беременных женщин, спортсменов с выраженной мускулатурой, людей старческого возраста. Кроме того, нормы ИМТ могут различаться в разных этнических группах.
– Насколько я знаю, важен не столько этот индекс, сколько состояние этого человека?
– Безусловно. Сегодня ИМТ используется лишь как некий расчетный показатель, но главным для оценки тяжести ожирения является наличие или отсутствие его осложнений, именно это поставлено во главу угла. Клинические нарушения являются очень важными. ИМТ, например, может быть меньше, чем 35-40 кг/м2, но при этом у человека есть сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, обмена мочевой кислоты и так далее. В таком случае мы говорим об ожирении осложненном, тяжелом.
– Екатерина Анатольевна, а наоборот может быть, что у человека высокий индекс массы тела, но при этом он не страдает никакими заболеваниями?
– Это может быть, но на очень недолгий период времени. Так называемое «метаболически здоровое» ожирение очень широко обсуждается в литературе последних лет, но практически все исследователи в итоге делают однозначный вывод: человеческий организм устроен так, что на какой-то период времени он справляется с тем пулом метаболических компонентов, которые жировая ткань привносит в организм, но потом происходит определенный срыв. Невозможно представить себе, что человек, имеющий ожирение, проживет всю свою жизнь в условиях метаболического здоровья.
Если этот человек молодой и он недавно заболел ожирением, то несколько лет он может не демонстрировать каких-то осложнений. Мы можем брать у него ключевые анализы, которые обычно назначаются пациентам с ожирением, и видеть, что там все параметры в норме. Но, как правило, эта ситуация длится от года до максимум пяти лет, а потом обязательно появляются осложнения.
– Что это за анализы и какие нарушения вы там видите?
– Существует целый перечень исследований, который обязателен для человека с ожирением. У такого человека мы определяем, во-первых, общие биохимические параметры с акцентом на липидный обмен. Обязательно определяем уровень глюкозы натощак, уровень гликированного гемоглобина.
Нам важно не пропустить нарушения углеводного обмена при ожирении и так называемое состояние предиабета, когда еще диабет сам по себе не развился, но есть очень высокий его риск. Этот диагноз устанавливается по гликемии – уровню глюкозы натощак и в ряде случаев при проведении глюкозотолерантного теста, обязательного в определенных ситуациях.
Дальше у пациента с ожирением мы обязательно контролируем функцию щитовидной железы, определяем уровень тиреотропного гормона гипофиза, ключевого маркера, который говорит о том, нет ли нарушений функции щитовидной железы. При ожирении мы очень часто видим гипотиреоз (сниженную функцию щитовидной железы).
Мы определяем и уровень пролактина, это тоже гормон, который может быть изменен при ожирении. Кроме того, важно не упустить синдром гиперкортицизма, который может быть проявлением серьезных патологий гипофиза или надпочечников, а клинически проявляться ожирением.
Всегда, обследуя человека с ожирением, нужно помнить, что целый ряд эндокринных или генетических заболеваний может стать его причиной. В задачи эндокринолога входит проведение дифференциальной диагностики обычной экзогенно-конституциональной и вторичной или симптоматической форм ожирения.
Здесь очень тонкая грань – понять, что перед нами: симптоматическое ожирение, связанное с какой-то эндокринной патологией, другими гормонами, либо это ожирение, связанное с нарушением образа жизни, питания и так далее. Наша задача – развести эти составляющие, поскольку последующее лечение будет принципиально разным.
– В каком соотношении вы обнаруживаете нарушения питания и эндокринные нарушения у своих пациентов?
– Как правило, 80-85% всего ожирения – это так называемое экзогенно-конституциональное ожирение. То есть ожирение, связанное с неправильным образом жизни, с нерациональным питанием. Это то, что не имеет отношения к каким-то глубинным гормональным изменениям. А вот все остальное приходится на долю именно симптоматического, или вторичного, ожирения, когда надо искать причину либо в генетических аспектах, либо в эндокринных.
– Правда ли, что человечество в целом толстеет? Есть ли такая тенденция?
– Человечество толстеет, причем толстеет безудержно, и на сегодняшний день ожирение называется пандемией нашего столетия. Эта проблема характерна для многих стран мира, в том числе для Российской Федерации. На сегодняшний день в России каждая третья женщина и каждый пятый мужчина имеют избыточную массу тела или ожирение. Распространенность этого заболевания очень высокая. Более того, на сегодняшний день Всемирная организация здравоохранения включает ожирение в первую тройку глобальных социальных проблем человечества, где ожирение занимает третье место по общим расходам. Ожирение накладывает тяжелое экономическое бремя на человечество, уступая по глобальным расходам, связанным с лечением, коррекцией осложнений и реабилитацией, лишь войнам, терроризму и голоду.
– Неужели всё так серьезно?
– Именно так. Потому что затраты на реабилитацию, инвалидизацию, связанную с ожирением, лечение ассоциированных заболеваний огромны.
– Давайте скажем четко и конкретно, какие ассоциированные заболевания вызывает ожирение.
– В первую очередь это сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, обмена холестерина и его составляющих с крайне высоким риском развития серьезных сердечно-сосудистых событий, таких как инсульт и инфаркт. Это целый ряд онкологических заболеваний. Напрямую с ожирением ассоциирован, например, рак эндометрия у женщин, здесь абсолютно доказанная связь. Это заболевания суставов, определенный ряд ревматологических заболеваний. И, конечно, ожирение является причиной очень многих форм бесплодия как женского, так и мужского, то есть нарушения репродуктивного здоровья напрямую ассоциированы с ожирением.
– Знаю, что COVID-19 значительно тяжелее протекает у людей с ожирением. Вы это тоже подмечали среди своих пациентов?
– Конечно, мы это видели. НМИЦ эндокринологии в свое время был перепрофилирован для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. Мы работали с этими больными, мне самой довелось возглавлять отделение по лечению пациентов с COVID-19. Мы видели, насколько сложнее протекает коронавирусная инфекция именно у пациентов с ожирением.
С одной стороны, эти пациенты гораздо сложнее с точки зрения оказания им медицинской помощи, потому что все виды реанимационных мероприятий, ИВЛ осложняются тем, что человек просто имеет избыточную массу тела, что делает медицинские пособия технически более сложными для выполнения.
Кроме этого, ожирение очень часто сопровождается хроническими заболеваниями, все они существенно утяжеляются или декомпенсируются на фоне коронавирусной инфекции. С другой стороны, сама по себе жировая ткань является огромным резервуаром для множества биологически активных веществ, в том числе цитокинов. Тот самый цитокиновый шторм, который может стать фатальным у людей с новой коронавирусной инфекцией, гораздо чаще встречался в нашей практике именно у лиц с ожирением, потому что выброс цитокинов при наличии большого количества жировой ткани огромен. В итоге пациент с ожирением всегда больше уязвим по сравнению с пациентом с нормальной массой тела.
– Екатерина Анатольевна, сакраментальный вопрос: что с этим делать? Есть ли какие-то универсальные советы?
– Коль скоро человек заболел, а ожирение – это болезнь, он должен лечиться. Он должен прийти на прием к врачу, в первую очередь к эндокринологу, потому что ожирением занимаемся мы. Если же человек не хочет заболеть, он должен, как это ни банально звучит, вести здоровый образ жизни. Да, он должен двигаться, правильно питаться, в общем-то, понимать, что, если он не будет этого делать, риски у него присутствуют. Ожирение – болезнь, которую очень легко приобрести, но трудно вылечить.
– Каким образом ожирение лечить?
– Это прописано в клинических рекомендациях, которым мы все следуем. Подходы к лечению ожирения делятся на три основные группы. Первый блок, который красной нитью проходит через все прочее, – это нормализация образа жизни, питания и регулярная физическая активность.
Второй блок – это медикаментозное лечение ожирения, и на сегодняшний день в нашей практике появляются новые препараты, мы их успешно используем. В Российской Федерации сейчас зарегистрировано три лекарственных препарата для лечения ожирения, все имеют свои показания и свои противопоказания, но, опять-таки, их назначение должно быть гармонизировано с образом жизни, питанием и так далее.
И третий большой блок – это хирургическое лечение ожирения. Это относится к осложненному, или морбидному ожирению. Эти пациенты в ряде случаев могут получать лечение в рамках государственных гарантий, по ОМС. Вся «линейка» медицинской помощи, включая хирургию, доступна пациентам с ожирением в ФГБУ НМИЦ эндокринологии, мы успешно лечим таких больных, обязательно используя принцип мультидисциплинарного подхода.
– А как вы относитесь к тому, что человек решил сам похудеть, отказаться от тех или иных продуктов питания, сел на диету?
– Мы начали наш разговор с того, что ожирение – это заболевание. Как любое заболевание, оно требует консультации врача. Даже когда мы обсуждаем питание в контексте лечения ожирения, мы называем это диетотерапией, или лечением диетой. Любое лечение противоречит самолечению, это относится и к диетотерапии. Поэтому сопровождение и консультация квалифицированного диетолога, эндокринолога необходимы. Привнести в свою жизнь правильное, осознанное питание, которое реально окажет влияние на метаболические процессы в организме, задача не такая простая, как кажется на первый взгляд. Начинать нужно под контролем специалистов.
Понятно, что человек сам может начать себя ограничивать, например, в безудержном потреблении высокоусваиваемых углеводов. Например, перестать есть рафинированные сахара, не сыпать сахар в чай, не заедать этот сладкий чай тортом. Да, это пойдет только на пользу. Человек может перераспределить и потребление животных жиров. Но рекомендация диетолога нужна обязательно. Во-первых, важно не снизить массу тела быстро, важно снизить ее постепенно, не в ущерб своему здоровью, а главное – потом удержать этот результат. Мы часто видим, как люди некоторое время ставят себя в рамки жестких диетических ограничений, худеют, но потом «срываются», возвращается прежний стиль питания, и масса тела прибавляется еще более стремительно, чем раньше.
Это происходит по определенным физиологическим механизмам, развивается тот самый rebound-эффект, когда, наоборот, прибавка массы тела усугубляется. Это происходит не потому, что человек глупый или безвольный. Причина в том, что он не посоветовался со специалистом и не наблюдался на этапах снижения массы тела.
Ожирение – это хроническое заболевание, оно требует хронического лечения и наблюдения. Это крайне важно, причем оптимальным является наблюдение мультидисциплинарной команды, включающей в себя не только эндокринолога, но и диетолога, гастроэнтеролога, кардиолога, психоневролога, гинеколога или андролога, бариатрического хирурга и т.д. Например, очень многие моменты, связанные с ожирением, ассоциированы с нарушением пищевого поведения, которое надо корректировать. Задача психоневролога – скорректировать некоторые вещи и помочь человеку перестроить свое пищевое поведение. В нашем центре это есть, и мы видим, насколько успешна эта работа.
– Однако, наверное, далеко не всем доступно такое сопровождение.
– Мы стараемся сделать его доступным для всех. Наш центр регулярно, на протяжении уже пятнадцати лет, проводит мероприятия, ориентированные на пациентов с ожирением, – дни борьбы с ожирением, дни открытых дверей и т.д. Кроме того, совместно с Российской ассоциацией эндокринологов мы регулярно проводим образовательные циклы для врачей различных специальностей, вовлеченных в лечение ожирения, являемся разработчиками федеральных клинических рекомендаций и протоколов клинических исследований, внедряем новые технологии в клиническую практику всей эндокринологической службы страны.
В ФГБУ НМИЦ эндокринологии уже более двадцати пяти лет идут регулярные школы для пациентов с ожирением и его осложнениями. В этом году у нас стартовал «Марафон здорового образа жизни», который проходит под девизом «Победим ожирение, объединив усилия». Целых полгода он будет длиться, на нашем сайте есть информация о нем. Суть в том, что наши двери открыты как для людей, которые хотят оставаться здоровыми, не хотят потолстеть, так и для тех, кто уже озабочен проблемой собственного ожирения. Все заинтересованные получат много полезной информации по профилактике, лечению и наблюдению.
– Екатерина Анатольевна, что это значит – двери открыты? Это означает, что помощь такого рода можно получить бесплатно?
– Это означает, что пациенты могут к нам прийти на дни открытых дверей. В частности, в тот день, который называется «День борьбы с ожирением», он будет в конце мая этого года. На нашем сайте открыта регистрация для людей, имеющих проблемы с массой тела. И дальше каждый получит ту информацию, которая будет относиться конкретно к нему. Кто-то из них при наличии показаний действительно сможет получить помощь бесплатно, она доступна в рамках обязательного медицинского страхования. Мы такими пациентами занимаемся, они у нас госпитализируются, оперируются, если это нужно, в рамках ОМС.
Кто-то может быть включен в определенные программы по лекарственным препаратам, протоколы научных исследований, а это тоже возможность и наблюдения, и лечения, причем лечения самыми современными инновационными лекарственными препаратами.
Кто-то захочет пройти определенные программы Check-Up при ожирении быстро, компактно, на договорной основе. Такой вариант тоже есть, он удобен для занятых людей, причем в выходные дни тоже они могут позволить себе это сделать. Ряд пациентов может заключить определенные договоренности на программы длительного сопровождения, а кто-то станет участником школ для пациентов с избыточной массой тела. У нас сегодня много разных возможностей, но очень важна персонализация, чтобы понять, кому и что лучше предложить.
– Какие вы видите результаты по лечению ваших пациентов? Что они сами говорят? Какие вы наблюдаете изменения в состоянии их здоровья?
– Мы видим хорошие результаты. Если человек выполняет рекомендации врача, если он системно наблюдается, то обязательно худеет. Мы видим результаты с точки зрения не только красоты, что для наших пациентов немаловажно, но и с точки зрения метаболического и репродуктивного здоровья. У нас есть люди, которые приходили к нам в центр на программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), отчаявшись в желании иметь ребенка. Например, бесплодная пара, где супруг и супруга имеют ожирение. Всегда сначала им дается рекомендация, как снизить массу тела, назначается терапия, и потом мы нередко видим, как они становятся счастливыми родителями, в ряде случаев и без применения программ ЭКО.
Мы в реальной практике видим, что у пациента с ожирением и предиабетом можно не допустить развития сахарного диабета 2 типа, видим, как меняется течение артериальной гипертензии на фоне снижения массы тела, уменьшается количество принимаемых лекарственных препаратов, снижается уровень холестерина, липопротеинов низкой плотности, которые часто патологически изменены при так называемом висцеральном ожирении. Это тоже важный момент, потому что человек иногда может и весить немного, но если мы возьмем сантиметровую ленту и померим ему окружность талии, то легко заподозрим серьезную патологию, связанную с метаболической активностью жира, который откладывается вокруг жизненно важных органов.
– Какие это цифры?
– Если мы увидим, что окружность талии у мужчины больше, чем 94 сантиметра, а у женщины больше, чем 80 сантиметров, это означает, что имеет место висцеральное ожирение, наиболее опасное с метаболической точки зрения – формирования диабета и сердечно-сосудистых проблем.
– Екатерина Анатольевна, а вам встречались пациенты, которым ничего не помогает? Не худеет человек, и всё тут, хотя вроде бы по всем вашим данным он должен сбрасывать вес.
– Такого не бывает, если речь идет об алиментарно-конституциональном (простом) ожирении. Это означает, что человек не выполняет те рекомендации, которые ему даны. Человек может, например, начать соблюдать определенный режим питания, но это не приведет к существенному улучшению со стороны массы тела, потому что мало энергию ограничить, эту энергию надо еще и затратить. Нужно начать двигаться. Очень часто мы видим, что люди начинают выполнять рекомендации по диете, но при этом они совершенно не тратят энергию, они физически неактивны.
Да, человек может худеть сложно, если у него ожирение связано с генетическими или эндокринными проблемами, особенно когда они не распознаны. Но их, как мы сказали выше, меньшинство.
– Как вы сами себя поддерживаете в форме? Или у вас просто нет склонности к полноте?
– Наверное, генетические моменты играют свою роль, но я действительно много двигаюсь. Там, где можно пройти пешком, я иду пешком. Там, где можно обойтись без лифта, я обхожусь без лифта и советую это своим пациентам. В движении – жизнь, красота и, что важно, хорошее настроение. При физической активности, помимо энергозатрат, в организме человека происходят удивительные вещи: мышцы начинают вырабатывать гормоны, способствующие снижению массы тела, а головной мозг – гормоны «удовольствия». Итог – худеем с удовольствием!
Всегда будьте физически активны, в ряде случаев просто заставляйте себя, двигаться нужно обязательно, а питаться дробно, причем формируя собственные пищевые пристрастия с точки зрения здорового питания. Нужно стараться использовать любой момент, который может работать на вас, на ваше здоровье. Нашим читателям, нашим слушателям можно посоветовать самое простое – 40 минут в день выберите в любое время суток и ходите, хоть вокруг собственного дома, но в темпе, как будто бы вы куда-то опаздываете.
– Я не могу себе представить, чтобы вы просто ходили вокруг своего дома. Может, у вас собака есть?
– Собака у меня тоже есть, но я хожу! По лестницам, по улице, там, где можно идти, надо идти, а не ехать. Помните, что собственный здоровый образ жизни определит во многом и здоровье ваших детей. Все начинается в семье. Если всей семьей зимняя лыжная прогулка или летний семейный велоспорт – это удовольствие и традиция, то она обязательно станет нормой жизни для ребенка. Мои родители всегда прививали мне любовь к активному образу жизни. Работа в саду на даче, рыбалка (но до озера – только на велосипеде!), походы с рюкзаком и песни у костра, лыжи в завораживающе прекрасном зимнем лесу, бассейн – все это было и есть в моей жизни и доставляет удовольствие.
Если же в воскресенье мама и папа на диване с чипсами, пивом и сигаретой – увы, это тоже станет образом жизни для детей, и невероятно сложно будет впоследствии изменить что-либо. Дети всегда вольно или невольно копируют родителей. Задумайтесь и над тем, что наши дети никогда сами себе не смогут купить конфеты, тортики, булочки, газировку. Они еще деньги не зарабатывают. Это все приносим домой мы, родители. Поэтому начинаем с себя. Проведем ревизию в холодильнике, а после отправимся на прогулку всей семьей!
