Победить онкологическое заболевание еще до того, как оно сформируется, возможно, если вовремя диагностировать и вылечить предраковые дерматологические болезни, например актинический кератоз.
Почему важно вовремя и верно диагностировать дерматологические заболевания? Как эффективно вылечить очаги поражения кожи без следов операции? Какие современные препараты-фотосенсибилизаторы разрабатывают в России и как технология фотодинамической терапии может стать дополнительным инструментом для борьбы с опухолями? Об этом в интервью «Научной России» рассказывает профессор, доктор медицинских наук, руководитель Центра лазерной и фотодинамической диагностики и терапии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена Елена Вячеславовна Филоненко.
― Вы специализируетесь на онкологии, дерматовенерологии и косметологии. Насколько связаны эти области?
― Действительно, по специализации я и онколог, и дерматовенеролог: не владея этими специальностями, невозможно лечить пациентов с онкодерматологическими заболеваниями.
Первые врачи, которые встречают пациентов с предраковыми или онкологическими заболеваниями кожи, — это дерматовенерологи и косметологи, именно к ним обращаются люди, если замечают проблемы.
Кожа — это тот орган, где человек самостоятельно может заметить новообразование и вовремя обратиться к врачу. В отношении рака кожи насторожить могут не поддающиеся традиционным вариантам лечения очаги шелушения, покраснения, бляшки, покрытые чешуйками. Такие образования часто появляются на лице, обычно люди пытаются вылечиться самостоятельно, рассчитывают, что заболевание со временем пройдет. Если образование остается, пациенты первым делом идут к дерматологам — именно на этих врачах лежит основная диагностическая нагрузка. Дерматологи должны вовремя заподозрить заболевание, которое может быть предраком или раком на ранней стадии.
― Что относится к предраковым заболеваниям?
― По классификации ВОЗ ряд предраковых заболеваний кожи выделяются в специальную группу. Наиболее распространенное и известное заболевание этой группы — актинический кератоз.
По оценкам наших европейских коллег, актинический кератоз стоит на третьем месте по обращениям пациентов к дерматовенерологам в поликлинической сети в Европе. Чаще встречаются только акне и дерматиты. Актинический кератоз особенно распространен у людей со светлой кожей — первым и вторым фототипом. Заболевание развивается из-за чрезмерной инсоляции — у людей, которые либо живут в солнечных странах, либо часто ездят на отдых и любят загорать.
По статистике, в различных странах Европы около 15–30% людей старше 40 лет страдают от актинического кератоза. У людей старше 70 лет этот процент еще выше. Это именно люди со светлой кожей, отличие составляют, например, жители Китая или Кореи, где заболевание выявляют меньше чем у 1% людей.
Надо понимать, что внимательное отношение дерматологов к таким пациентам и правильное лечение этого заболевания — залог того, что болезнь не будет прогрессировать и риск развития рака кожи будет снижен. А в России рак кожи стоит на одном из первых мест по числу заболевших как у женщин (второе место после рака молочной железы), так и у мужчин (третье место после рака легкого и рака предстательной железы). Поэтому так важно выявить у человека не рак кожи, а именно предраковое заболевание, которое гораздо проще вылечить.
― С какой вероятностью предраковые заболевания прогрессируют в рак? При каких обстоятельствах это происходит?
― Без правильного лечения предраковые заболевания достаточно часто трансформируются в инвазивный рак. Это особенная группа заболеваний, поэтому очень важно применять правильные варианты лечения, а именно —удаление очагов предрака: это исключает риск дальнейшего прогрессирования болезни. Если пациента лечить методами, которые не удаляют очаги заболевания, риск прогрессирования и развития рака возрастает.
― Насколько высока вероятность диагностической ошибки? Возможно ли перепутать предраковое заболевание с другой дерматологической проблемой? Какие трудности в диагностике таких заболеваний?
― У дерматологов очень ответственная роль — дифференцировать дерматологические заболевания от предрака и рака кожи и, соответственно, выбрать правильный метод лечения. Онкодерматологи часто встречаются с пациентами, которые долго лечились от доброкачественных образований, хотя проблема была гораздо глубже.
В лечении актинического кератоза надо строго следовать клиническим рекомендациям. В соответствии с европейскими и американскими рекомендациями, лечение актинического кератоза зависит от формы заболевания. Для единичных очагов подходят обычные методы, например криодеструкция. Но часто актинический кератоз характеризуется множественными очагами на коже и наличием так называемых полей канцеризации довольно большой площади. В таких случаях методы криохирурги и лазерной хирургии не дают необходимого положительного результата, даже если очаги поражения кожи поверхностные.
Кроме этого, варианты лазерной и криохирургии в ряде случаев могут привести к образованию грубых рубцов, а из-за того, что заболевание часто локализуется на коже лица, для пациентов это неприемлемо. Важно не только избавить пациента от обширных по площади проявлений актинического кератоза, но и сделать это с минимальными косметическими последствиями. Методики, которые позволяют нам это сделать, связаны с фотодинамической терапией.
Последние десятилетия онкологи говорят о том, что при консервативном лечении рака необходима таргетная терапия — те методы, которые будут воздействовать только на опухолевые ткани, не повреждая здоровые ткани и органы. Фотодинамическая терапия при актиническом кератозе — это именно такой метод избирательного разрушения патологических клеток и тканей, без негативного влияния на окружающую неизмененную кожу.
― Что такое фотодинамическая терапия и как она действует на очаги поражения кожи?
― Фотодинамическая терапия очень многообразна, существует много вариантов ее применения, которые выбирают в зависимости от гистологической структуры, локализации заболевания, формы роста опухолей. Расскажу об отдельной технологии фотодинамической терапии, которая эффективна при актиническом кератозе.
Мы вводим пациенту определенный лекарственный препарат, который стимулирует выработку эндогенного фотосенсибилизатора в патологических клетках. Внутриклеточное накопление терапевтического средства очень важно — именно поэтому фотодинамическое воздействие строго направлено только на патологические очаги, что приводит к их разрушению. В этом преимущество метода, который можно применять для лечения предраковых заболеваний. С помощью фотодинамической терапии мы можем удалять очаги предрака на достаточно больших площадях. С одной стороны, терапия приводит к разрушению актинического кератоза, а с другой — не оставляет никаких рубцов, так как воздействие идет именно на патологически измененную клетку.
До недавнего времени в России не было отечественного препарата, который позволял бы нам активно использовать технологию фотодинамической терапии. В связи с объективными причинами последних лет импортировать этот лекарственный препарат стало невозможным, хотя в Европе и других странах он распространен довольно широко, причем производят его разные компании.
Сегодня разработка отечественного препарата завершена. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена мы начинаем третий этап клинических испытаний российского лекарства, которое применяется в технологии лечения актинического кератоза.
― Сколько времени потребуется на третью стадию клинических испытаний? Когда препарат может быть внедрен повсеместно?
― В третьей стадии клинических испытаний принимают участие более 70 пациентов. Я думаю, что исследования займут около года, и мы рассчитываем, что после получения регистрационного удостоверения препарат будет доступен для лечения пациентов с актиническим кератозом.
― Есть ли противопоказания к использованию препарата?
― Если говорить в целом о фотосенсибилизаторах и фотодинамической терапии, то у определенных препаратов есть противопоказания, связанные, например, с чувствительностью к порфирину. Конкретно у отечественной разработки препарата для лечения актинического кератоза противопоказаний нет: он практически не попадает в кровь и оказывает только местное воздействие.
― Когда разговор заходит об онкологии, часто упоминается комплексная терапия: например, хирургическое вмешательство совместно с лекарственной или химиотерапией. Метод лечения актинического кератоза самодостаточен, не требует дополнительных вмешательств?
― Для удаления очагов предрака при актиническом кератозе достаточно фотодинамической терапии. Именно поэтому мы сегодня говорим, что необходимо диагностировать и лечить заболевания кожи на стадии предрака — это дешевле для государства и безопаснее для пациента. Комбинированное, комплексное лечение онкологических заболеваний обходится во много раз дороже, чем борьба на стадии предрака, поэтому важно решить проблему как можно раньше.
― Возможно ли, что заболевание вернется после того, как очаги удалили методом фотодинамической терапии?
― Заболевания кожи, о которых мы говорим, вызваны избыточной инсоляцией и могут развиться снова, если не исключить фактор риска.
Предраковые и раковые заболевания кожи чаще развиваются у светлокожих людей, которые много загорают. Провоцирующий фактор нужно или полностью убрать, или снизить его воздействие, поэтому мы рекомендуем пациентам впоследствии избегать длительного солнечного облучения, использовать солнцезащитные кремы и соответствующую одежду, чтобы снизить воздействие ультрафиолетового излучения на кожу.
― Какие внешние проявления актинического кератоза должны подсказать человеку, что настало время обратиться к дерматологу?
― Актинический кератоз часто проявляется в виде эритематозных пятен, бляшек, которые могут быть покрыты сухими чешуйками, обычно с плохо очерченными границами. Если такие пятна появились и не проходят в течение длительного времени, это повод обратиться за консультацией дерматолога.
― Насколько активно сегодня развивается фотодинамическая терапия?
― Эта технология начала активно развиваться в клинической практике с 1978 г. Тогда в Америке были опубликованы результаты исследования, описывающие лечение этим методом более 100 видов опухолей кожи. В России отечественный фотосенсибилизатор, аналогичный тому, что использовали в США, был доклинически исследован и разрешен Минздравом для проведения первой фазы клинических испытаний в 1992 г. В этом году у нас юбилей ― отмечаем 30 лет клинического применения фотодинамической терапии в России, и сегодня наша страна ― признанный лидер по развитию таких технологий.
За эти 30 лет пройден очень большой путь. Мы разрабатывали метод практически с нуля, изучали новые отечественные лекарства на доклинической фазе и тщательно отрабатывали технологии в клинике. Метод основан на совместном применении лекарства и агента, который возбуждает это лекарство в опухоли, чтобы разрушить ее изнутри. Для эффективного применения нужно много знать о факторах, которые влияют на результат лечения: терапевтическую дозу препарата; время, за которое фотосенсибилизатор максимально эффективно накапливается в опухолевых тканях; время, за которое фотосенсибилизатор выводится из здоровых участков; оптимальные дозы лазерного излучения и ряд других аспектов.
Это безопасный метод, который можно повторять многократно: окружающие опухоль ткани не подвергаются необратимым повреждениям и полностью восстанавливаются. При правильном соблюдении технологии повторные курсы терапии можно проводить пациенту и два, и три, и десять раз при наличии показаний.
Успешное развитие метода в России во многом связано с тем, что изначально мы работали совместно с учеными ― химиками, физиками, биологами ― и врачами-клиницистами. Врачи-клиницисты ставили задачи перед учеными, исходя из потребностей медицины. Ученые-химики синтезировали новые группы фотосенсибилизаторов. Физики разрабатывали аппаратуру, необходимую для диагностики и лечения. Объединившись в коллектив из разных учреждений, ведущих НИИ, мы прошли путь, в результате которого разработаны несколько классов различных отечественных фотосенсибилизаторов, часть которых исследована на доклинической и клинической фазах. За 30 лет было получено разрешение на широкое клиническое применение четырех классов отечественных фотосенсибилизаторов.
Каждый из этих лекарственных препаратов применяется по своим показаниям. Мы говорили о препарате, эффективном при актиническом кератозе, другие фотосенсибилизаторы используют при лечении раннего рака, отдельная группа лекарств результативна при метастатических формах онкологических заболеваний: если у пациента имеются диссеминация рака по брюшине, экссудативный плеврит либо внутрикожные метастазы. И вместе с каждым препаратом мы разрабатываем отдельную медицинскую технологию.
Сегодня в России достаточно много медицинских технологий, связанных с фотодинамической терапией. Важно, что после того, как метод прошел клинические испытания и подтвердил свою эффективность, ряд технологий были включены в клинические рекомендации. То есть пациенты получают лечение по ОМС.
― Какие разработки в области фотодинамической терапии сегодня ведутся?
― Ученые во всем мире стремятся разработать лекарственный препарат для фотодинамической терапии, который мог бы применяться для лечения самых больших по объему опухолей, или опухолей паренхиматозных органов ― например, метастазов в печени или рака простаты. Поэтому исследования нацелены на разработку инфракрасных фотосенсибилизаторов, которые работают в длинноволновой области спектра.
МНИОИ им. П.А. Герцена тоже участвует в этих разработках: в 2019 г. мы успешно провели доклинические испытания отечественного фотосенсибилизатора на основе природного бактериохлорофилла. В рекомендованных дозах препарат не токсичен и показывает высокую терапевтическую активность, он готов для исследований в клинической фазе. В мире есть только один аналогичный препарат, поэтому здесь наши ученые тоже находятся на лидирующих позициях. Использование новой технологии может стать одним из методов лечения онкологических заболеваний.
Зачастую при лечении различных форм рака (а в дерматологической практике ― и предрака) возникают ситуации, когда используемые методы уже не дают ожидаемого эффекта, поэтому чем больше в арсенале онколога и дерматолога инструментов лечения конкретного заболевания, тем лучше. В отношении темы нашего сегодняшнего разговора: следует очень внимательно относиться к выбору тактики лечения при предраке кожи и выбирать те медицинские технологии, эффективность которых подтверждена исследованиями с высоким уровнем доказательности.