И: Николай Николаевич, когда я готовилась к нашей беседе, прочитала о том, что вы, оказывается, еще и потомственный дерматовенеролог. Ваш отец, Николай Сергеевич Потекаев, выдающийся ученый с мировым именем, член-корреспондент Академии наук. Я сейчас чуть-чуть о нем расскажу, если вы не возражаете. Прошел войну, был тяжело ранен, доктор медицинских наук, профессор, автор 400 научных трудов, в том числе учебников, книг и монографий. Впервые описал сочетание язвенного красного плоского лишая, сахарного диабета и гипертонической болезни, что получило впоследствии название синдрома Гриншпана-Потекаева, язвенного рецидивирующего герпеса и многих других патологий. Первым в России выявил больных СПИДом – в 1984 году у коренного жителя Африки, а в 1987-м – у нашего соотечественника. Первым в мировой практике применил экстракорпоральный метод (гемодиализ) при тяжелых дерматозах, затем разработал использование при них плазмафереза и гипербарической оксигенации, внедрил в практику лечения болезни Лайма российский препарат ампиокс, разработал метод терапии истинной пузырчатки без пожизненного приема кортикостероидных гормонов. Скажите, пожалуйста, правда ли, что Николай Сергеевич до сих пор в строю, трудится на ниве дерматовенерологии? Ведь ему уже 96 лет.
Потекаев: Да, все верно. Папа трудится, ему действительно 96 лет и он участник Великой Отечественной войны, родился в 1924 году. Последний по времени, недавний труд, вышедший из-под его пера, – это «Кожные проявления при ВИЧ-инфекции». Эту монографию, помогали написать и выпустить ваш покорный слуга и мой брат, Сергей Николаевич. Брат много лет работал в Федеральном центре по борьбе со СПИДом, но основной автор книги – это, конечно, Николай Сергеевич. Книжка вышла из печати буквально этим летом. Николай Сергеевич сейчас работает над ее вторым, дополненным вариантом, потому что первую версию он хотел запустить в печать как можно раньше, чтобы врачи могли ее начать читать и изучать опыт, который он накопил в процессе наблюдений за пациентами.
И: Николай Николаевич, получается, что и вы, и ваш брат оба пошли по стопам отца. Скажите, пожалуйста, это такое сильное влияние он на вас оказывал или это был совершенно самостоятельный выбор? Почему именно эта специальность вас привлекла?
Потекаев: Возможно, что влияние, хотя могу сказать, что мой брат в свое время хотел быть эндокринологом и даже окончил ординатуру по этой специальности. Но, видимо, постоянные разговоры в семье о кожных болезнях привели к тому, что он решил получить соответствующую специализацию по дерматовенерологии и работал дерматовенерологом. Брат занимался больше специфическими заболеваниями, связанными с поражениями иммунной системы, вторичным иммунодефицитом, и, в частности, с ВИЧ-инфекцией. Что касается меня, то я тоже, пожалуй, тоже не сразу выбрал дерматовенерологию. На кафедре фармкологии мне предлагали аспирантуру, но как-то не сложилось. Клинические специальности больше по душе. - Мне хотелось стать невропатологом, неврологом. Но, как видите, в конце концов тоже выбрал дерматовенерологию.
И: А чем именно так сильно привлекли кожные болезни? Для обывателя ведь это нечто неприятное, неэстетичное. Что именно вас привлекло в этом направлении? Желание помочь пациентам, понимание сложности этой проблемы, желание разобраться в ней?
Потекаев: Вы знаете, наверное, я бы сформулировал свои ощущения при выборе специальности следующим образом: пожалуй, многообразие кожных проявлений внутренних заболеваний привело к тому, что мне захотелось понять, как же любая болезнь дает о себе знать и пациенту, и врачу в первую очередь, своими внешними проявлениями. Ведь недаром наши корифеи, учителя-терапевты говорили (может быть, это звучит неприятно для самих дерматологов): «Нет кожных заболеваний, а есть кожные проявления внутренних болезней». Конечно, может это не совсем так, потому что есть заболевания сугубо кожные, хоть и встречаются при них коморбидные патологии, при которых вовлекаются внутренние органы. Например, красный плоский лишай, который, как правило, не является проявлением какой-либо внутренней патологии. Другое дело псориаз.
И: Наоборот – начинается на коже, а потом уходит вглубь организма.
Потекаев: Да, потом могут поражаться суставы. Иногда бывает первичное поражение суставов при псориазе, но это реже встречается. Даже экзема – как правило, это заболевание неврогенной природы в сочетании с аллергическими факторами. Однако есть огромный пласт болезней кожи, который однозначно связан с тем или иным поражением внутренних органов. Был такой профессор Банченко, он работал в ЦНИИС, Центральном институте стоматологии, так вот он выпустил замечательную книгу: «Язык как зеркало организма». В книге описаны поражения на слизистой оболочке языка , в том числе, и на слизистой оболочки полости рта и, кстати, тот же синдром Гриншпана- Потекаева, при котором имеются язвенные поражения слизистой оболочки полости рта в сочетании с сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Вот ещё книга - «Кожные проявления эндокринопатий» – замечательная книга, она у меня всегда на столе. Своего отца, конечно, считаю своим учителем в первую очередь, но у меня есть и второй учитель – это Герд Плевиг, корифей немецкой дерматологии, ему сейчас 80 лет. 25 лет назад я у него работал в клинике в Мюнхене. У Плевига я многому научился. Вот его книга, «Дерматология». Это «библия» европейских дерматологов, и у нас она также имеет широкое распространение. Она называется «Дерматология Браун-Фалько». Учитель самого Плевига профессор Браун Фалько умер не так давно, также один из ведущих дерматологов Германии и Европы. . А вторая моя настольная книга – это Майкл Затурофф, выходец из нашей страны, который выпустил книгу «Симптомы внутренних болезней». Собственно, как раз здесь вся визуализация проявлений внутренних болезней на коже. К чему я это говорю? К тому что, занимаясь дерматологией, фактически приходится, в хорошем смысле, заниматься практически всеми дисциплинами медицины.
И: Николай Николаевич, насколько я понимаю, старые врачи, которые работали еще до того, как были изобретены многочисленные методы функциональной диагностики, когда не было ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ, вообще ничего, даже рентгена не было, – они ставили диагноз, осматривая именно кожные покровы больного. И в этом был особый врачебный талант – уметь по склере, по языку, по кожным покровам определить, какой именно внутренний орган страдает у этого человека. Вы сейчас пользуетесь такими методами?
Потекаев: Не скрою, да. Надо сказать, что я даже сегодня пользовался этим методом. У меня сегодня был с утра один из пациентов, просто взглянув на которого, можно было сразу дать определенное заключение.
И: А что был за пациент, расскажите, что у него были за проявления?
Потекаев: У него было самое простое, что можно себе представить – ознобление. Что такое ознобление? Это реакция кожи на холод. Мы с ним достаточно долго разговаривали, как раз вспоминали старых дерматологов, хотя он не врач и занимается совершенно другими вещами. Тем не менее, он спросил, что такое ознобление. Я ответил: «Ознобление – это реакция кожи на холод. Помните, – говорю, – в детстве такое было слово – цыпки, когда на руках появляются уплотнения, шелушение, кожа становится синюшного цвета в этих местах на холоде, на морозе». Сейчас у нас, конечно, климатические условия меняются с течением последних лет, термин уходит. Но, тем не менее, проблема остается. Это достаточно бытовая история. Пациент говорит: «У меня на холоде краснеют очень сильно щеки, у меня появляется раздражение». На носу у него были так называемые экскориации, то есть расчесы. Он признался: «Вы знаете, я выхожу, у меня каждый раз, что бы я ни использовал, все время появляются изменения на коже». Спрашиваю: «Скажите, пожалуйста, а вы, выходя на улицу, используете защитные средства?» Он говорит: «Да, конечно, перед самым выходом на улицу я наношу крем такой-то». Даже гормональный крем он использовал, по-моему. Говорю ему: «А вы знаете, вы делаете неправильно». – «Почему?» – «Потому что нельзя, особенно в минусовую температуру, непосредственно перед улицей наносить крем. Потому что в крем входит вода». Это все равно что, представляете, нанести воду на лицо и выйти на мороз, как вы думаете, что будет?
И: Она замерзнет.
Потекаев: Поэтому рекомендация простая – ничего, никаких особых дополнительных лекарств. Естественно, гормональные препараты мы отменили. Просто увлажняющий крем с пантенолом, но за 20-30 минут до выхода. И уже перед выходом промокнуть салфеткой лицо, для того чтобы кожа была лишена остатков крема на своей поверхности. Так что все оказалось просто.
Могу еще привести пример. Дерматолог в первую очередь должен быть очень наблюдательным человеком. Как и любой врач, собственно, но дерматолог особенно, потому что у нас визуализация на первом плане. У меня было наблюдение: пришел пациент, который может себе позволить лечение за рубежом. Он много обследовался по поводу непонятных двух симметричных пятен, располагающихся на бедрах в самом верху. Фактически на уровне карманов брюк (я подсказку вам даю). И вот этот пациент говорит: «У меня много лет вот тут два красных пятна постоянно, на правой и левой ноге. Скажите, пожалуйста, что со мной?» Он встает, снимает джинсы, показывает эти пятна. Потом надевает джинсы и, рассказывая, задумчиво вставляет руки плотно в карманы.
Спрашиваю: «А скажите, пожалуйста, вы часто руки держите в карманах?» Он говорит: «Да». Ещё вопрос: «А вы много ходите?» Пациент: «Да, я ежедневно занимаюсь прогулками по пять километров в день». «А как вы гуляете?» – «Ну, вот, так держа руки в карманах». Даю совет: «А попробуйте не держать руки в карманах, когда вы ходите». У пациента все прошло. На самом деле речь шла всего лишь о том, что от регулярного механического трения руками в карманах на коже возникло раздражение – простой хронический контактный дерматит.
И: Потрясающе. Просто воздействие теплых рук?
Потекаев: Просто трение, да. А ведь пациент платил большие деньги в многочисленных, в том числе зарубежных, клиниках, обследуясь и тщетно пытаясь установить диагноз. Хорошо, что до биопсии дело не дошло. У старых дерматологов, которых мы сейчас с вами вспоминаем, был в ходу такой термин - «диагноз от порога». То есть когда человек только заходил в кабинет, они уже по видимым проявлениям определяли, какое у него заболевание кожи.
И: Николай Николаевич, понимаю, что такое умение важно и нужно, но ведь бывают ситуации, когда этого недостаточно, и тогда на помощь приходят современные технологии. Предлагаю поговорить о новых диагностических методиках, которые вы внедряли в отечественное здравоохранение, в дерматологическую, косметологическую практику. Это ряд неинвазивных методов диагностики. Расскажите, пожалуйста, что это за методы и как они изменили состояние дел в отечественной дерматологической науке и практике.
Потекаев: Да, конечно, с ходом технического прогресса мы не можем не использовать методики, которые нам помогают в установлении диагноза, более того, в значительной степени помогают понять суть изменений кожи в процессе применения тех или иных лечебных методов, особенно аппаратных. Здесь я бы, наверное, выделил три группы. Во-первых, это техника, которая позволяет правильно определить диагноз. Например, ультразвук кожи достаточно широко применяется для того чтобы понять, полостной элемент или бесполостной. В начале нулевых годов – 2003-2004-й – на базе Сеченовского университета, где я тогда работал, была воссоздана лаборатория репаративных процессов кожи. И там мы применяли такой метод как УЗИ дермасканирование – по сути, модернизированное ультразвуковое кожное исследование.
Затем конфокальная микроскопия. Это совсем новый метод, он появился буквально недавно, тоже в нулевых годах, и сейчас он уже на слуху, но больше имеет не прикладное, а научное значение. Это вторая группа аппаратов, которые необходимы для дальнейшего продвижения научных исследований в дерматологии.
И третья группа – это лечебные аппараты. Фактически за последние 20 лет произошло развитие по всем трем этим направлениям. Если говорить о диагностических методах, то здесь, пожалуй, на передний план выходят методы оптической диагностики. Если раньше никто не знал, что такое дерматоскоп, то теперь все дерматологи понимают, что это такое и для чего он нужен. Это аппарат, который мы прикладываем к коже, и, увидев многократно увеличенную ее поверхность, в 20 и даже более раз, мы можем детально рассмотреть тот или иной элемент. Сейчас этот аппарат уже внесен в порядок оказания помощи по дерматологии, без него медицинское учреждение не имеет права работать по нашей специальности.
Дальше пошли модификации. Фактически сейчас прогресс таков, что на основе дерматоскопа разработаны многочисленные варианты техники. У нас сейчас есть аппараты, которых нигде больше нет. О чем я говорю? Дело в том, что мы получили патент на аппарат, который позволяет визуализировать на расстоянии кожу, и даже на расстоянии почти двух метров мы можем видеть кожу, как будто мы ее изучаем под микроскопом. Это уникальный аппарат, называется «Мосдерма 03». Мы дали название этому новому методу – цифровая фотометрия.
Сейчас мы работаем над его скрининговой версией, для того чтобы можно было большое количество людей осматривать. Сейчас же аппарат больше для верификации диагноза применяют.
И: Давайте более подробно поговорим о новых методах лечения, которые с вашим участием активно внедрялись и внедряются в практическое здравоохранение. Я много прочитала о том, как эти методы называются, как благодаря вам они появились среди наших возможностей. Но давайте я не буду все это называть, а вы сами расскажете, что это такое, и что это дает пациентам.
Потекаев: Если мы говорим не олекарственных методах, а об аппаратных, то большое количество исследований было проведено как раз на базе лаборатории репаративных процессов кожи, и далее уже здесь, в Московском научно-практическом центре, они связаны с применением лазерных аппаратов и фототерапевтических методик. Речь идет о лазерном луче, или луче световом, и в большей степени даже мы говорим о вспышках, которые применяются собственно не только в дерматологии, но и в эстетической медицине. Каково влияние и каким образом мы достигаем тех или иных результатов, было исследовано как раз в комплексе применения фото- и лазеротерапии в сочетании с методами неинвазивной диагностики – ультразвука. Дальше было внедрено многофункциональное исследование кожи с помощью оборудования, позволяющего определить жирность, эластичность кожи, был апробирован конфокальный микроскоп. Не удалось избежать и патоморфологического исследования, поскольку нам надо было посмотреть, как влияет лазерный или световой луч на состояние коллагена, поэтому мы даже иммуногистохимические исследования проводили. Были разработаны, обоснованы методы применения фракционного фототермолиза при лечении и коррекции рубцов, и кроме того, при коррекции различных изменений на коже возрастного порядка. Эти методы были предложены к использованию до нас различными компаниями, которые производят эту технику, но для того чтобы объяснить механизм воздействия на кожу и понять его суть, были проведены наши научные исследования.
Кроме того, мы применяли эксимерную лампу при лечении витилиго и псориаза. Соответственно выбирали необходимые режимы для использования этих методов с помощью эксимерного лазера, или эксимерной лампы. Затем была применена нами фотодинамическая терапия, она в основном применяется при онкологических заболеваниях. Но мы применили рассеивающий свет фотодинамической терапии при лечении акне. Нестандартный подход, но, тем не менее, он был тоже нами апробирован и с успехом применен.
И: Николай Николаевич, я знаю, что на базе вашего Научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии вы организовали первую в Москве патоморфологическую лабораторию кожи. А также вы создали сеть кабинетов по раннему выявлению злокачественных новообразований, в первую очередь меланомы, которая является таким вот бичом нашего времени. Вот расскажите, пожалуйста, что это за служба, как часто приходится выявлять подобное заболевание, и прогрессирует ли тенденция.
Потекаев: Да, все верно. Конечно же, патоморфологией кожи в том числе, скажем так, занимаются ряд медицинских учреждений, но вот чтобы специализированная лаборатория была создана отдельном субъекте Российской Федерации, город Москва, – такого действительно не было. Немного предыстории. До 2011 года дерматовенерологическая служба была представлена лишь одной больницей, которая не имела никаких особых научных изысканий, и 25 кожвендиспансерами. Собственно говоря, это и все, что из себя представляла дерматовенерологическая служба Москвы.
С созданием Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы в 2011 году ситуация изменилась. Центр объединил в себе и больницу, и соответственно все кожвендиспансеры, и получил другую организационно-правовую форму – это не лечебно-профилактическое учреждение, это научное учреждение с лечебным большим фондом. У нас появилась возможность развиваться по многим направлениям. Когда я пришел в московское здравоохранение, в дерматологии города был только один доктор медицинских наук, который работал в этой системе, несмотря на то, что она объединяла около 2000 человек сотрудников, из них около 600 с чем-то дерматовенерологов. Огромное количество людей нашей специальности в одной организации. Сейчас у нас 24 доктора медицинских наук. Это, конечно же, не только те, кто защитился в период работы в нашем центре, но это также врачи, профессора, дерматологи, которые перешли к нам на работу, привнеся свой опыт, знания для развития нашей специальности на такой большой клинической базе.
Так вот, патоморфологической лаборатории тоже не было, она была создана в 2012 году. Тогда же, когда был создан Ученый совет, в котором сейчас уже 53 члена. И эта патоморфологическая лаборатория была оснащена самым современным оборудованием. Целевые средства были переданы, для того чтобы создать такую потрясающую лабораторию. Почему потрясающую? Нескромно, но так оно и есть, потому что она оснащена по последнему слову техники, это раз. Во-вторых, там работает ученик известнейшего патоморфолога профессора Ирины Александровны Казанцевой. Мы с ней в свое время написали монографию «Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи», где были представлены и большой клинический материал, и патоморфологический. Это книга и для дерматологов, и для морфологов. И поэтому, конечно, имея такую мощную лабораторию, мы имеем возможность не только качественно и эффективно ставить диагнозы, но и проводить серьезные научные исследования. Кроме того, кстати, в нашем центре есть и виварий, так что вот такая получилась мощная структура не только в клиническом, но и в научном плане.
И: Давайте коснемся темы кабинетов по раннему выявлению злокачественных новообразований кожи.
Потекаев: Да, кабинеты. Идея создания этих кабинетов у меня появилась практически сразу, хотя реализована была через какое-то время, поскольку понадобилось проводить еще дополнительное обучение наших специалистов углубленной дерматоскопии, а также по программе дерматоонкологии. Почему? Потому что, собственно говоря, злокачественными образованиями кожи, любыми злокачественными образованиями, все равно в итоге занимается онколог. Таковы правила, такова установка закона: онколог занимается только онкологическими заболеваниями, и если дерматолог диагностирует базалиому или меланому, он отправляет больного к онкологу.
Но зачастую к онкологам направляют больных с различнообразными образованиями, даже не злокачественными, просто потому, что доктор не может установить диагноз. Проще отправить к онкологу. Для онколога это дополнительная нагрузка, потому что если это обычная себорейная кератома, то нет необходимости заниматься ею, это образование можно удалить с помощью радиоволновых методов или просто коагулировать в условия дерматологического учреждения.
Поэтому мы решили, что надо повысить профессиональный уровень наших специалистов в плане дерматоонкологии и всех пациентов внимательно исследовать у нас, это во-первых. А во-вторых, конечно же, ранняя диагностика меланом является очень важным моментом, потому что чем раньше мы выявим меланому, тем больше шансов человеку спасти жизнь. Мы в каждом нашем филиале, это бывшие кожвендиспансеры, открыли такие кабинеты. Для этого специально ничего не нужно было, только, собственно говоря, хорошее дерматоскопическое оборудование и возможность использования телемедицины.
Если вдруг у врача возникает затруднение в постановке диагноза, у нас есть второй этап – центр неинвазивной диагностики, специалисты которого смотрят еще раз пациента очно или в режиме телемедицины, и уж если у них возникает подозрение на наличие злокачественного образования кожи, меланому, базалиому или, например, плоскоклеточный рак, то мы непременно направляем этих пациентов к онкологу.
И я вам могу сказать, что достаточно большой отсев произошел. За 2019 год в наши филиалы в Москве обратились 90 тысяч человек с подозрением на новообразования кожи, злокачественными или доброкачественными – это уже решал доктор в филиале. Выяснилось, что из этих 90 тысяч – 85 тысяч с доброкачественными образованиями, такими как себорейная кератома, папиллома, акрохорды, просто невус обычный, то есть те случаи когда пациент может находиться под динамическим наблюдением или образование может быть удалено в условиях дерматологических учреждений, кстати это можно даже амбулаторно делать. То есть у пяти тысяч человек за год были выявлены подозрительные в онкологическом плане поражения кожи.
Эти пять тысяч были направлены в наш экспертный центр, сюда, где я в данный момент нахожусь, на Селезневской улице, для того чтобы установить, действительно это злокачественное новообразование либо это все-таки доброкачественный процесс. И здесь из этих пяти тысяч 2,5 тысячи оказались все-таки незлокачественными, с нашей точки зрения, и мы взяли их под наблюдение.
А у 2,5 человек подтвердилась онкология. Из них около двух тысяч базалиом, 400 меланом, ну и остальные плоскоклеточный рак, болезнь Педжета и так далее. То есть предраки и раки. Вот таких пациентов мы направляли в онкологические учреждения. Таким образом, к онкологам приходили уже люди, у которых с большой вероятностью был онкологический процесс.
Тут важна плотная связь с онкологами, как мы видим. Поэтому раннее выявление меланомы у нас в Москве, да и в общем-то в Российской Федерации теперь намного выше, чем десять лет назад.
Стадий при меланоме четыре. При первой-второй это только кожа, первая – это до миллиметра прорастание опухоли, вторая – до четырех миллиметров. Свыше четырех миллиметров риск есть, что уже поражены лимфатические узлы – третья стадия. И если поражена кожа, лимфатические узлы, имеются метастазы в другие органы – это четвертая.
Наша задача – выявлять меланому уже на первой и второй стадиях. Окончательный диагноз устанавливается после удаления новообразования при последующем гистологическом исследовании тканей, когда можно увидеть, насколько глубоко проросла опухоль. Поэтому конечный диагноз и его стадию определяет онколог.
Десять лет назад, еще раз возвращаюсь к статистике, у нас примерно 33% больных меланомой имели опухоль на третьей и четвертой стадиях, то есть практически каждый третий имел неблагоприятный прогноз. Потому что, как я уже говорил, третья стадия – это уже поражение лимфатических узлов, а четвертая – других внутренних органов. А сейчас этот процент составляет уже 18. То есть, меньше, чем каждый пятый. С 33 до 18 – это очень хорошая динамика, и это фактически люди, которые имеют возможность прожить совершенно спокойно свою жизнь без применения химиотерапевтических препаратов, без лечения, только лишь удалив это новообразование, в данном случае меланому, и оставаться живыми.
Тем не менее, все равно пациент находится на диспансерном наблюдении, с определенным режимом прихода к онкологу, обследования и так далее, но это все-таки уже спасенные люди.
И: Николай Николаевич, а как пациентам, у которых есть подозрительные образования на коже, попасть в такой кабинет, где их найти?
Потекаев: Для этого специально ничего не нужно. На самом деле достаточно просто обратиться к дерматологу в любой из наших филиалов. Кстати, мы сейчас работаем над созданием системы ранней диагностики злокачественных новообразований кожи и их мониторинга по всей стране. Было выпущено соответствующее письмо Минздрава с поручением разработать соответствующий образовательный модуль, который уже размещен на сайте Министерства. Дальше мы планируем провести внедрение нашего опыта, который мы в Москве уже успешно применили, в ЦФО, а затем и в других регионах.
На самом деле больших вложений не нужно, потому что здесь важно правильно создать логистику, наблюдение пациента на разных уровнях, не очень отличающихся по своему оснащению, но в значительной степени по качеству диагностики. У нас в филиалах это дерматоскопы, ну и глаза, и голова врача, который специальным образом обучен.
Дальше, второй этап – это фактически наш центр, где у нас этих больных смотрят специалисты, которые заточены на эту тему и применяют дополнительные методы исследования, такие как цифровая фотометрия, о которой я упоминал. Но это не самое важное, поскольку важнее создать эту цепочку, чтобы пациент не ушел куда-то в сторону и вернулся домой, в итоге не попав к онкологу.
И: А ведь некоторые пациенты еще идут к колдуньям, которые заговаривают родинки, бородавки.
Потекаев: Да, тут важно задать правильный маршрут. Более того, в рамках этого поручения, которое мы получили из Минздрава и из Правительства, дерматолог введен сейчас в систему диспансеризации. Его не было на втором этапе, но сейчас дерматолог может участвовать наряду с другими врачами в осмотре пациента.
И: Это тоже ваша заслуга – то, что дерматолог введен в систему диспансеризации? Я даже об этом не знала.
Потекаев: Не столько моя, сколько всех моих коллег по дерматологическому цеху. Ведь это, в первую очередь, наша задача – как можно раньше выявить опухоль кожи. Мы понимаем, что чем скорее удастся обнаружить, скажем, меланому, тем больше шансов спасти человека. И, кстати, пациенты потом получают в течение года, иногда и больше, препараты, которые тоже стоят существенных денег. Лечение одного больного с меланомой примерно обходится государству где-то в шесть миллионов рублей в год.
И: То есть, есть в этом еще и экономическая целесообразность?
Потекаев: Конечно, конечно.
И: Николай Николаевич, мы находимся сейчас в ситуации эпидемии новой коронавирусной инфекции. Мы знаем, что это достаточно коварное заболевание, которое постоянно преподносит медицинскому сообществу все новые и новые проявления, в том числе эти проявления могут быть и на коже. Расскажите, пожалуйста, с какими кожными проявлениями коронавирусной инфекции приходится чаще всего сталкиваться, на какие из них стоит сразу обратить внимание врачу и пациенту?
Потекаев: Да, во время эпидемии мы наблюдали много пациентов, у которых были те или иные кожные поражения. Что я могу сказать? Во-первых, нами была разработана классификация этих поражений. Это российская классификация кожных сыпей при коронавирусной инфекции – ковид-19. Эта классификация нашла и свое применение, и отражение в материалах, в том числе, Минздрава. Она была включена в методические рекомендации Министерства здравоохранения. А еще вот что очень приятно отметить. За рубежом не так часто любят вспоминать достижения российских врачей. Могу сказать, многие симптомы, синдромы, не только в нашей специальности, которые названы именами и фамилиями наших предшественников, зачастую замалчиваются. Я немножко отойду в сторону. Недавно слушал научную передачу про синдром Россолимо – Мелькерсона – Розенталя. В нашей специальности это заболевание входит в сферу интересов дерматологов и неврологов. Так вот, в зарубежном научном фильме этот синдром они называют Мелькерсона – Розенталя. А про Россолимо – ни слова. Хотя Григорий Иванович Россолимо – наш российский и советский невролог, который и описал в 1901 году этот синдром. А уже потом были работы шведа и немца. Вот непонятно, почему замалчивают.
Поэтому, когда наша российская классификация, а мы ее разработали в июне, была оперативно опубликована в International Journal of Dermatology, международном журнале дерматологов на сайте, и печатная версия номера вышла в августе, было неожиданно и приятно. То есть за рубежом признали нашу классификацию. Надо сказать, что в ее создании принимали участие не только дерматологи, но и врачи, которые участвовали в лечении непосредственно коронавирусной инфекции. Денис Николаевич Проценко, кстати, входит в состав авторского коллектива.
Кожные сыпи при COVID разнообразны. Существует семь групп, и сразу оговорюсь: первые три группы – это действительно проявления коронавирусной инфекции. А четвертая, пятая, шестая, седьмая – это сыпи, которые наблюдаются при коронавирусной инфекции, тоже их нужно знать, но они не являются проявлением непосредственно коронавирусной инфекции. И я очень коротко сейчас их опишу.
Первая группа – это ангииты. Это поражение мелких сосудов кожи, которое имеет различные клинические проявления. Это могут быть папулы, это могут быть геморрагии, петехии, папулы, и пятна, и мелкие пузырьки, и тут полиморфизм такой достаточно широкий.
Но что отличает ангииты при коронавирусной инфекции? Их акральное расположение. Ангиит в любом случае присутствует на нижних конечностях, на кистях реже встречается. В основном это все-таки голени, немножко переходя на нижнюю треть бедра. Так вот, при коронавирусной инфекции это пальцы, это кисти, их проксимальные участки, прямо как перчатки. То же самое на стопах, на нижних конечностях. У нас была пациентка, в ноябре мы ее наблюдали – у нее даже кончик носа поражен. То есть вот такое акральное расположение типично для коронавирусной инфекции. Это основной и наиболее часто встречающийся признак.
Притом что весной вышел атлас испанских дерматологов, очень богато иллюстрированный, где 375 изображений кожных проявлений при ковиде были выделены. Мы внимательно изучили их и обратили внимание, что они не называют это поражение ангиитом, они называют это «псевдообморожение». Но, конечно, это не псевдообморожение. Конечно же, речь шла об ангиитах, и конечно же, в определенной степени изменения кожи могут напоминать обморожения при этом состоянии.
Второе по частоте – это кореподобная сыпь, то есть сыпь, похожая на таковую при кори. Начинается она с головы, дальше плечевой пояс, туловище и постепенно за три дня распространение на нижние конечности – это достаточно типичное проявление для инфекционного вирусного процесса, такого как корь. Но в данном случае пациент корью не болел. Пациенты, которых мы наблюдали, болели коронавирусной инфекцией, и при этом сыпь протекала как при кори.
Третье – это розовый лишай Жибера. Розовый лишай имеет сезонный характер, это кожное заболевание, оно возникает один раз в жизни. Каким-то образом к нему потом вырабатывается иммунитет, и второй раз оно не повторяется. Имеет характерную черту: появляется материнская бляшка, элемент до 2-3 сантиметров величиной максимально, располагается обычно на туловище, и дальше через несколько дней появляется сыпь по всему кожному покрову, имеющая характерное расположение вдоль линий Лангера – вдоль ребер.
Розовый лишай тоже при коронавирусной инфекции возникает. Но есть особенности: при коронавирусной инфекции иногда отсутствует материнская бляшка, и присутствует лишь просто появляется сыпь по типу розового лишая, но при этом без материнской бляшки. Вот эти три основных кожных проявления короновирусной инфекции – ангииты, кореподобная сыпь и папулосквамозные очаги по типу розового лишая.
Дальше идут сыпи, которые считались проявлениями, но они таковыми не являются, они являются сопутствующими этому заболеванию. Например, везикуло-папулезная сыпь. Это не что иное, как просто потница. Мы знаем, что при коронавирусной инфекции, при высокой температуре, при тяжелом общем соматическом состоянии, жаре, пациенты очень сильно потеют. И если смена белья не происходит регулярно, возникает потница, miliaria так называемая в дерматологии. Как только у пациента спадает жар, как только он перестает потеть, как только за ним осуществляется соответствующий уход, то все это проходит.
Пятое – это токсикодермии, то есть реакция на препараты, потому что при комбинации лекарственных средств, применяемых в терапии коронавирусной инфекции, на тот или иной препарат может быть реакция со стороны кожи.
Шестой пункт – крапивница - тоже часто встречается при коронавирусной инфекции, и тоже чаще всего как проявление реакции на лечение.
И: Аллергическая реакция на препараты.
Потекаев: Да, лекарственная непереносимость, все верно. Но иногда крапивница бывает просто как проявление инфекционного процесса, тогда она имеет инфекционно-аллергический характер. Здесь нужно разграничивать, и доктор уже решает на месте, когда появилась крапивница – до назначения препарата, на пике инфекции, либо уже после, тогда уже можно будет понять ее генез.
И седьмая группа – это артифициальные проявления, они встречаются не так часто, в основном у пожилых людей, которые находятся в прон-позиции, когда пациент лежит на животе. Если пациент длительное время не переворачивается, то возникают пролежни на лице.
И: Когда вы рассказывали про эти пролежни на лице, я вспомнила фотографии врачей, которые работают в красной зоне в СИЗах, и когда они снимают это все после многих часов дежурства, нам показывают рубцы, многочисленные отметины на лице, которые не сходят длительное время. Это, наверное, что-то подобное? То есть с этой ситуацией сталкиваются и врачи?
Потекаев: Да, это подобное, вы абсолютно правы.
И: А что с этим делать, чтобы не было таких проявлений?
Потекаев: Это непросто, но, тем не менее, это единственное, что может помочь – каким-то образом передвигать, сдвигать с одного, с другого места наиболее плотно прилегающий участок очков. Массировать эти зоны.
И: Понятно. Николай Николаевич, последний у меня к вам вопрос такой: есть ли какие-то универсальные советы для людей, что нужно и чего не нужно делать в жизни, чтобы кожа хорошо выглядела, чтобы не нужно было все время обращаться к косметологам, а ты сам по себе выглядел цветущим человеком?
Потекаев: Да, есть универсальные советы, и я бы даже сказал, что они универсальны от любого специалиста, который бы их давал. Речь идет не только о коже, а о любом другом органе человека, который страдает в той или иной степени при нарушении ряда правил. Это сон, это отдых, это не спорт, а физкультура, и не тяжелого порядка, а простого – это ходьба, плавание. Это режим питания. Я вам приведу примеры. Достаточно часто в нашей практике встречается себорейный дерматит, заболевание, которое возникает у людей при хронической усталости, при недосыпе. Пациенты спрашивают: «Как лечиться?» Им назначаются разнообразные препараты. В то же время, человек продолжает ложиться спать в два часа ночи, встает в семь утра, интенсивно работает, неправильно питается, вместо еды выпил кофе… А потом поняв, что он много работает, устает, мало спит – надо укреплять организм - всю субботу занимается футболом или еще каким-нибудь спортом тем самым еще больше нагружая себя физически. В воскресенье он совсем уже без сил. А на самом деле нужно просто привести свой режим в порядок и на фоне восстановления организма высыпания себорейного дерматита уйдут бесследно без особого лечения. Универсальные рекомендации позволяют добиться того, чтобы кожа выглядела здоровой.
Бывает, что кожа стала сухой. Это может быть недостаток витаминов. В том числе при несбалансированном питании. Сухость кожи делает ее склонной к травмированию. А травмирование приводит к тому, что она может быть инфицирована, и так далее. Всё начинается, как видите, всего лишь с режима, а заканчивается уже тем, что может возникнуть инфекционный процесс. Если кожа сухая, то помимо этих рекомендаций желательно использовать соответствующие средства, например, увлажняющие кремы.
И: Николай Николаевич, существует поверье, что у людей, которые склонны к раздражительности, к негативному восприятию действительности, все это рано или поздно проявится на лице в виде преждевременных морщин, кругов под глазами. А у людей доброжелательных, настроенных на позитив, все наоборот, и выглядеть они будут значительно лучше. Так ли это? Играет ли какую-то роль позитивный настрой или достаточно вот тех рекомендаций, которые вы назвали?
Потекаев: Ну конечно же, играет, и я не могу это отрицать. Но есть еще один немаловажный аспект в плане морщин, который никак не связан с внутренним состоянием человека или его особенностями как личности. Это мимические морщины, которые при выраженных эмоциях, например при улыбке, к сожалению, проявляются.
И: Что ж, не улыбаться, что ли?
Потекаев: Конечно, надо улыбаться. Морщины появляются и когда человек хмурится, сосредоточенно думает, морща лоб. В зависимости от той или иной эмоции на лице проявляются морщины. И чем чаще человек прибегает, даже непроизвольно, к использованию мимических мышц, тем глубже становятся заломы кожи в тех местах, где эти мышцы сокращаются, приводя к изменению кожи в в соответствующих зонах. Это первое, что может повлиять.
Второе – это солнце. Морщины, возникающие вне мимических зон, могут появляться под влиянием солнечных лучей. Это так называемая геродермия, геро – это старость, дерма – кожа. Солнечная геродермия, то есть старение кожи под влиянием солнечных лучей. Солнечные лучи негативно влияют на эластические волокна кожи и тем самым, изменяя структуру кожи, могут приводить к появлению морщин. В старых учебниках наших советских были изображения ромбовидных глубоких морщин на шее мужчины – так называемая «шея колхозника». Морщины эти, как вы понимаете, появлялись, когда работник все время под палящим солнцем, согнувшись, занимается сельскохозяйственным трудом. А почему эти морщины появлялись? Вроде бы сокращения-то никакого нет. Возникновение этих морщин связано с влиянием солнца. Поэтому для того, чтобы кожа имела здоровый вид, конечно же, здесь важно еще и не злоупотреблять солнечными ваннами и не загорать специально. На свежем воздухе надо бывать, и витамин D нам необходим, потому что он вырабатывается под влиянием солнца. Но специально загорать, особенно до сильного загара, темно-коричневой кожи, нежелательно. Мало того что это приводит к старению кожи, более того, это способствует появлению на ней различных новообразований. Могут возникнуть предраковые состояния и даже развитие меланомы, которые, к сожалению, чаще всего провоцирует ультрафиолет.
И: Спасибо вам огромное, очень интересно и
актуально.
"Экспертный разговор" проведен при поддержке
Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии
наук.
