Разработки «у постели пациента». Интервью о современной онкологии со специалистом Петром Шегаем

Влияние пандемии на оказание онкологической помощи в России, можно ли вакцинироваться от COVID-19 пациентам с онкологическими заболеваниями, какие научные тренды и приоритетные разработки в этой отрасли медицины – в интервью с заместителем генерального директора по науке ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Петром Викторовичем Шегаем.

- Пандемия коронавируса стала вызовом для врачей всех специальностей. Как последние полтора года сказались на онкологической помощи в России?

- Начну с юбилейной даты: в прошлом году онкологической службе в России исполнилось 75 лет: в 1945-м году была создана онкологическая служба Советского Союза. Отчасти именно эта историческая дата положительно повлияла на работу онкологической службы в условиях пандемии COVID-19. Слабым местом наших зарубежных коллег стали многопрофильные клиники, в которых работают специализированные онкологические подразделения, отделения и службы. В России со времен Советского Союза была сформирована отдельная система диспансеров и крупных исследовательских онкологических центров. В условиях пандемии эта структура стала определенной крепостью для онкобольных: эти учреждения практически не перепрофилировали под борьбу с COVID-19.

Онкологическая служба осталась в полном боевом порядке. Единственно, было необходимо использовать правила и рекомендации Министерства здравоохранения по соблюдению эпидемиологических мер, которые позволили выстроить барьер для защиты онкологических пациентов от вирусной инфекции.

– Можно ли сказать, что пандемия привнесла какие-то новые подходы к работе онкологической службы или укрепила старые методы? В частности, речь идет о телемедицине…

- Благодаря дальновидности Министерства здравоохранения, еще в 2018-2019 годах начались первые мероприятия по организации телемедицины в России. Были заложены и сформированы референсные центры. Основную силу они набрали в условиях пандемии и показали себя как инструмент, который помогает как  пациентам, так и врачам. 

Референсные центры - это хорошо обеспеченные отделения, которые могут консультировать региональных коллег или дают возможность участвовать в дистанционных консилиумах сложных пациентов перед формированием стратегии лечения. То есть пациенту не обязательно из Хабаровска приезжать в Москву, чтобы получить мнение специалистов Национальных медицинских исследовательских центров.

Телемедицина позволяет нам обмениваться снимками компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. Мы используем гистосканеры: нарезается биопсийный материал, готовятся стеклопрепараты, которые мы сканируем, и морфологи практически в режиме реального времени получают доступ к изображению, анализируют и дают экспертное заключение. Подготовительные мероприятия, которые Минздрав провел в предыдущие годы стали хорошей базой для того, чтобы телемедицинские технологии и система референсных центров стартовала и показала себя с хорошей стороны.

Сегодня в России 89 диспансеров и 18 референсных центров по молекулярной генетике, патоморфологии и рентген-диагностике. Это абсолютно самостоятельные экспертные единицы, которые функционировали все время и помогали регионам.

– Можно ли вакцинироваться от коронавирусной инфекции пациентам с онкологическими заболеваниями, и какие условия при этом необходимо соблюдать?

- Пока в мире нет крупных рандомизированных исследований, которые показали бы абсолютную безопасность и эффективность вакцинации онкологических больных. Но у нас сформировалось четкое представление о том, что нет абсолютных противопоказаний для вакцинации пациентов, имеющих в анамнезе онкологический диагноз. Любая вакцинация, в том числе и у здорового человека, должна сопровождаться тщательным наблюдением. Наши пациенты – это особо уязвимый контингент, поэтому любые манипуляции, в том числе вакцинация, проводятся под наблюдением специалистов. НМИЦ радиологии планирует провести исследования вакцин от COVID-19 совместно с институтами имени Гамалеи и имени Чумакова в группе онкологических больных.

– Но  людей с онкозаболеваниями прививают уже сейчас?

- Да, такая практика есть. Как правило, люди находятся под постоянным наблюдением своего специалиста-онколога. Общие рекомендации говорят, что вакцинация должна быть проведена не ранее чем через 3 месяца после проведения любого лечения, например, хирургического, или курса химиотерапии. Если человек находится в активной фазе лечения и есть признаки ослабления иммунитета, в первую очередь стоит иметь ввиду вакцинацию ближайших родственников и окружения. Это своего рода эпидемиологический барьер.

В нашей стране создаются все условия для того, чтобы ближайшее окружение пациента могло вакцинироваться. В то же время будут проводиться исследования по изучению эффективности и безопасности вакцин.

– По итогам 2020-го года диагностировали на 80 000 меньше новых случаев онкозаболеваний: в 2019 году выявили 640 391 случай, а в 2020 – 556 036. Это связано, в том числе, с временным закрытием программы по диспансеризации и перепрофилированием ряда медицинских учреждений под борьбу с коронавирусом. Стоит ли ждать взрывного роста запущенных случаев онкологии?

- За последние 10 лет первичная выявляемость онкологических заболеваний выросла примерно на 29%. Это хороший показатель: значит, мы идем в правильном направлении и у нас современные методы диагностики. В последний год уровень диагностики первичной заболеваемости снизился до уровня 2014 года. Это понятно: были определенные эпидемиологические ограничения, часть пациентов были напуганы осложнениями, связанными с вирусом. 

Сейчас мы не можем точно предсказывать взрыв запущенных случаев. Но за последний месяц, постепенно возвращаясь к нормальной жизни, включаем мероприятия по раннему выявлению и стараемся нивелировать тот небольшой провал, который зарегистрировали за прошедший год.

- Есть статистика диагностики за первые месяцы 2021-го года?

-Мы подводим статистику в конце года: выход из пандемии и мероприятия по раннему выявлению стартовали в регионах не одновременно, поэтому лучше оценивать показатели за год.

- Есть ряд злокачественных новообразований, которые отличаются повышенной летальностью: рак поджелудочной железы, желудка, рак легкого и горла. Какие исследования проводятся, чтобы снизить эту летальность?   

 - Этот ряд заболеваний – проблема всего мира. Президент Российской академии наук Александр Сергеев в приветствии участникам XI съезда онкологов сказал: «Наука и медицина – это вещи, которые дополняют друг друга. Одно не может существовать без другого». Онкология - это область, в которой наука стоит на первом месте.

Мы должны идти на опережение, предпринимать не реактивные, а проактивные меры. Изучается опухолевый генез, микроэволюция опухолей. Любая опухоль рассматривается как  самостоятельный организм, который пытается выжить и противодействовать защитным механизмам в организме человека. Здесь нам на помощь приходят геномные технологии,  благодаря этим технологиям мы можем расшифровать кодирующую часть генома опухоли, понять ее уязвимые места и использовать информацию для клинической практики.

Это прецизионная медицина: мы можем примерно предсказать микроэволюцию опухоли конкретного человека, использовать ее слабые места и подбирать определенный таргетный препарат, который влияет на эти уязвимые точки.

Активно развивается и иммунотерапия: мы снимаем маскировку опухоли, ведь она маскируется, пытается спрятаться и уйти от тех природных защитных механизмов. Появляются новые препараты и новые подходы, которые позволяют нам снять эту маскировку и увеличить эффективность лечения.

– Это отечественные разработки или идет сотрудничество с зарубежными коллегами?

- Эти разработки идут параллельно во всем мире. Это общая проблема и общая цель, достижение которой поставлено на ближайшие годы.

– Недавно в Обнинске провели операции по радиоэмболизации печени – это один из новых методов лечения рака, тем более для России. Можно рассматривать такое лечение не только для рака печени, но и других органов?

- Безусловно, это перспективная технология. Она открывает нам возможности лечения ранее некурабельных пациентов. Говоря о радиоэмболизации, в первую очередь надо вспомнить о эндоваскулярных методах лечения. Эндоваскулярные методы лечения мы хорошо знаем по операциям, которые проводят кардиохирурги: они селективно заходят в определенный суженый сосуд, ставят стент и возвращают полноценность кровотока к органу по этому сосуду.

У нас другая задача: найти сосуды, которые питают опухоль и по ним подать к опухоли лечебный агент. До недавнего времени самым популярным лечебным агентом была химиотерапия. Она и сейчас остается одним из основных вариантов эндоваскулярного лечения при селективной эмболизации. Это хорошо тем, что снижается общая токсичность, и мы можем увеличивать дозу химиопрепарата, который подводится к опухоли.

После того как мы насытим опухоль химиотерапевтическим препаратом, мы проводим эмболизацию - закрываем приток крови к опухоли специальными эмболами. Они вызывают ишемию и дальнейшую гибель опухоли: эмбола усугубляет действие химиотерапевтического препарата, который мы предпосылаем раньше.

Радиоэмболизация - это новый метод. Рассчитывается доза излучения, и мы доставляем в опухоль микроэмболы, содержащие радионуклид. Радионуклид сам по себе несет поражающее действие, вызывает двухцепочный разрыв ДНК с последующей гибелью опухолевых клеток.

У этого метода большие перспективы, но пока он ограничен гепатоцеллюлярным раком. Это связано с тем, что производитель препарата ставил перед собой определенную цель и задачи. Сейчас наш институт, а именно филиал в Обнинске, разработал свои микросферы, которые отличаются по эффективности - они несут другой радионуклид - рений. Эти микросферы имеют белковую природу – она позволяет рассчитывать на то, что в дальнейшем эти эмболы растворятся.

Создание собственного российского препарата, от разработки до внедрения в клинику, позволяет расширять показания к применению. Мы можем использовать метод и при других патологиях, развязываем себе руки, можем расширять показания к радиоэмболизации.

- Для этого нужны новые вещества или необходимо найти способ их доставки в другие органы?

- Здесь нужен определенный опыт. Способ доставки и основной действующий агент, радионуклид, нам понятны. Нужно расширять показания и проводить клинические исследования. Когда производитель готовит медицинское изделие или лекарство, он прописывает в инструкции те случаи, в которых его можно применять, например, при раке печени. Чтобы использовать препарат для лечения других органов, надо обращаться к производителю, чтобы он вписал дополнительное разрешение.

Когда появится разработанный и внедренный в России препарат, эта работа будет идти постоянно. Мы рассчитываем, что начиная с радиоэмболизации печени будем проводить ряд клинических исследований, добавлять радиоэмболизацию других опухолей и развивать этот продукт.

– О каких сроках можно говорить? Как быстро идет внедрение технологии?

- Это ближайшие годы. По правилам, любой препарат должен пройти определённые исследования. Это серия доклинических исследований и клинических испытаний, после которых мы понимаем, что препарат безопасен и эффективен. Так как исследования уже идут, можно рассчитывать, что в ближайшие годы мы получим препарат, который будет доступен в российских клиниках.

– Химиотерапия, лучевая терапия, лекарственная: есть ли приоритетный способ лечения онкологических заболеваний? Какой-то метод выглядит более перспективным?

- Сейчас нельзя говорить о монотерапии. Наиболее эффективный подход - это мультидисциплинарность. Не может быть только хирургия, химиотерапия или лучевая терапия: самые эффективные и безопасные для пациента решения лежат на стыке дисциплин. Это неоадъювантная химиотерапия, которая проводится перед хирургическим лечением. Это лучевая терапия, которую добавляют после того, как убирается определенный объем опухоли. То есть на стыке этих дисциплин находится золотая середина, то золотое сечение, которое позволит нам наиболее эффективно лечить пациентов.

Если говорить о научных трендах в онкологии я бы выделил радионуклидную терапию, то, что сейчас называют ядерной медициной, и тераностику.

Ядерная медицина - это коллективная работа. Работают химики-синтетики, радиохимики и врачи-онкологи. Тогда и создается продукт, который позволяет нам прецизионно подойти к каждому пациенту.

А тераностика позволяет нам использовать носители радионуклидов с разными целями. Ракета-носитель, которая позволяет преодолеть земное притяжение и выйти на орбиту может вынести как спутник связи, так и какую-то боевую единицу. Также и в тераностике: один и тот же носитель доставляет или диагностический радионуклид, который позволяет зафиксировать болезнь и определить ее  распространенность, или с той же эффективностью доносит до очагов уже «боевой заряд» - тот радионуклид, который убивает опухоль.

– Последние годы появляются сообщения о вакцине против разных видов рака. В частности, была информация о клинических испытаниях вакцины от рака головного мозга. Стоит ли ждать и рассчитывать на вакцину от рака?

- Эти работы давно ведутся во всем мире. Над этим вопросом работают лучшие умы в мире и в России: такие усилия не могли не принести определенных результатов. Поэтому есть надежды на то, что разработанные технологии позволят нам получить такой интересный лечебный агент для клинической практики.

 – А что насчет других методов профилактики? Что надо сделать, чтобы не допустить развитие рака?

- Главный внештатный онколог Минздрава России Андрей Каприн  считает, что предрасположенность к раку заложена в человеке только в 30% случаев. Остальные 70% - это образ жизни и социальное поведение. 

Первое, чем мы можем помочь сами себе – это правильный образ жизни, в том числе активная позиция в части наблюдения: надо проходить профилактические осмотры. Это дает нам возможность сократить те 70%. Ну и конечно есть технологии по ранней диагностике, по подбору терапии, редактированию генома: они активно внедряются и ищут свою нишу в онкологической практике.

Самое основное в ранней диагностике - это самодисциплина. Пока мы не убедим человека проходить  скрининговое обследование, наблюдать за своим организмом и прислушиваться к нему, не будет универсального метода ранней диагностики.

Как правило, положительный результат ранней диагностики - это сознательность пациента, его активная позиция в плане профилактического обследования и прохождение тех скрининговых программ, которые заложило нам Министерство здравоохранения.

- В онкологическом сообществе наблюдается определенная нехватка кадров. Около 15% врачей не хватает в онкологии и в радиологии. Нам не хватает этих 15%, это много?

- Когда программа по борьбе с онкологическими заболеваниями начала активно внедряться в России, начало увеличиваться количество рабочих мест. С расширением диспансерной помощи и появлением Центров амбулаторной онкологической помощи, с расширением количества должностей в онкологии, этот дефицит стал чувствоваться.

Но нельзя забывать, что в 2019 году были запущены программы по аккредитации онкологов – ординаторов и по перепрофилированию специалистов. То есть, например, врач занимается торакальной хирургией, получает дополнительные знания, перепрофилируется и становится квалифицированным хирургом-онкологом. Используя знания, которые он уже имел, и получив новые, он становится грамотным врачом-онкологом по торакальной хирургии.

Дефицит, который сформировался за счет модернизации и нового подхода, в ближайшее время будет перекрыт за счет тех усилий, которые принимают министерства образования и здравоохранения.

– То есть онкология это та отрасль, которая не сокращается, а становится только шире…

- Она становится эффективнее. Любой подход должен складываться на доступности: мы не можем говорить, что у нас хорошая онкологическая служба только подразумевая крупные Национальные медицинские исследовательские центры, но они играют ключевую роль в подготовке кадров. В НМИЦ радиологии каждый год формируется определенный кадровый резерв из молодых специалистов и переквалифицированных специалистов.

– Разные регионы России одинаково развиты в области онкологии или одни помогают другим?

- Как говорит главный внештатный онколог Минздрава России Андрей Каприн, в стране нужен регион-специфичный подход. Он подразумевает, что к каждому региону мы должны подходить с пониманием его слабых и сильных мест. Это было сделано: сформированы паспорта онкологической службы каждого региона, которые позволили определить требования к каждому региону и помочь им в выполнении функционала.

Те регионы, где больше развита инфраструктурная доступность, больше помогают соседям. Определенная логистика пациентов происходит между регионами и Центрами. Например, если пациенту со сложной опухолью головного мозга в регионе невозможно оказать адекватную помощь, он консультируется с НМИЦ, получает рекомендации и может быть направлен в другой регион для получения высокоспециализированной медицинской помощи. Он не теряет лишнее время.

– Как на разработках в области онкологии сказался Год науки и технологий?

- Разработки в области онкологии никогда не останавливались, они шли «у постели больного». Ученые, получая медицинский заказ и понимая потребности онкологов, всегда идут с нами рядом: разрабатывают технологии, которые приблизят нас к выздоровлению пациента.

Благодаря тому, что государство уделяет большое внимание онкологическому профилю, мы видим, насколько интенсивнее идут разработки, насколько быстрее мы получаем их результат.

Говоря о технологиях последних лет: в филиале НМИЦ радиологии в Обнинске будет создан первый в мире комплекс нейтронной терапии внутриклинического размещения. Нейтронная терапия позволяет нам преодолеть защитные свойства опухоли, так называемую резистентность. Мы рассчитываем, что использование нейтронной терапии, как бустер, например, для дальнейшей протонной терапии, позволит улучшить результаты лечения. Это совместный продукт с Госкорпорацией «Росатом».

Также идут разработки препаратов для ядерной медицины и тераностики, идут клинические исследования тех радиофармпрепаратов, которые позволяют проводить радиоэмболизацию. И эти разработки живут рядом с «постелью пациента», потому что технологии,  разработанные отдельно, не учитывают всех тонкостей и нюансов.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.