«Нам необходима качественная лабораторная диагностика»

Один из ведущих мировых экспертов в области бронхо-легочных заболеваний, президент Российского респираторного общества, академик РАН А.Г. Чучалин – о коварстве COVID-19, об особенностях пневмоний нынешнего года, о том, как не допустить масштабной эпидемии и какие меры принять каждому из нас, чтобы не заболеть.

– Александр Григорьевич, есть ли для вас в поведении новой коронавирусной инфекции что-то новое и неожиданное?

– В 21-м веке это вторая пандемия после острой респираторной инфекции, которая в обиходе получила название «свиного гриппа». И это вторая эпидемия, которая пришлась на коронавирус. Это, конечно, нечто новое, непрогнозируемое. Был научный прогноз, который касался в основном птичьего гриппа, предполагалось, какие возбудители будут циркулировать, и эти прогнозы сбылись. Тогда была высокая готовность контролировать эту вирусную инфекцию, и она оказалась успешной. А то, что случилось с коронавирусом в декабре 2019 года и в последующих месяцах 2020-го – такого прогноза ни у кого не было. В этом смысле это, конечно, неожиданность.

– Как вы думаете, почему именно эта инфекция вызвала такой переполох во всем мире? Ведь это не первая инфекция, которая имеет тяжелые последствия?

– Да, коронавирусная инфекция – это одна из наиболее распространенных инфекций у человека. Это очень распространенная инфекция. Я попробую привести те данные, которые были накоплены после открытия этого вируса. Более 30% жителей разных стран, а в некоторых странах даже больше, переносят коронавирусную инфекцию. Это в основном касается тех, у кого развивается синдром острой простуды. Как правило, пик приходится на сентябрь-октябрь месяц. Люди возвращаются из отпусков – это конец августа, сентябрь, октябрь. И в этот период очень часто наблюдаются простудные заболевания. Если перевести в абсолютные цифры, то в России около 27 миллионов человек каждый год переносят коронавирусную инфекцию. Это данные только по обращаемости в лечебные учреждения Российской Федерации.

– Это огромная цифра. А ведь многие даже не обращаются.

– Да, это очень большая цифра. Коронавирусы на втором месте среди циркулирующих в популяции. Но всё это другие коронавирусы, которые нам хорошо известны. Они поражают верхний отдел дыхательных путей. То, что произошло в 2002 году, затем в 2012 году и, заметьте, с тем же интервалом в 8-9 лет в 2019-20 годах – это третья вспышка коронавируса, который в ряде случаев протекает значительно более тяжело и остро.

– Отличаются ли пневмонии у COVID-положительных пациентов от обычного течения пневмонии?

– Да, отличаются. У тех больных, которых я наблюдаю в Москве, в частности, в больнице в Коммунарке, вижу отличие этой пневмонии в ее коварстве. У человека нет признаков пневмонии, а есть признаки дыхательной недостаточности. То есть у него невыраженная одышка в состоянии покоя, но при этом пониженные показатели насыщения ткани кислородом. То, что называем десатурацией. Она падает у этих людей, не до катастрофических цифр, но падает. И когда мы проводим исследование компьютерной томограммы, выявляем пневмонии. Эти пневмонии мы не слышим, поэтому мы их называем афоничными пневмониями. Более-менее устойчивым признаком является лимфоцитопения – аномально низкое количество лейкоцитов в крови.

Итак, триада симптомов: лихорадка, сухой непродуктивный кашель, дыхательный дискомфорт. Из лабораторных тестов наиболее информированными являются два: первое – это пониженное содержание лейкоцитов; второе – на компьютерной томограмме выявляются те изменения, которые характерны для пневмонии. Так ставится диагноз «пневмония», но он всегда требует того, что впоследствии будет сделана молекулярно-биологическая диагностика.

– Специалисты говорят о том, что нынешний недуг особенно опасен для лиц пожилого возраста. Однако мы получаем сведения и о том, что могут тяжело заболеть люди среднего возраста. С чем это связано? Почему одни болеют тяжело, а другие – легко?

– С особенностями течения болезни у пожилых всё более или менее ясно. С возрастом человек теряет способность поддерживать свой врожденный иммунитет. И это является основной причиной, почему именно пожилой контингентъ чаще всего встречается среди людей, болеющих тяжелыми осложненными формами коронавирусной инфекции. Ради справедливости нужно сказать, что это обычно протекает на фоне сопутствующих заболеваний. Таких как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хронические легочные заболевания; болезни, которые связаны с неврологической системой и так далее. Это тоже надо учитывать – инфекция пришлась на организм уже не очень-то здоровый. Однако итальянские авторы сообщают о том, что на их популяции заболеваемость сместилась приблизительно на десять лет и контингент тяжелых пациентов теперь колеблется в пределах возраста 45-50 лет. Он стал очень уязвимым по перенесению коронавирусной инфекции.

– Почему же так происходит?

– Итальянский вариант имеет свои особенности. Он отличается от остальных. Сейчас трудно комментировать – у нас слишком мало фактов. Это лишь мои наблюдения. Но такое впечатление, и его подтверждают первые научные публикации, что итальянский геном вируса отличается от китайского. Так это или нет – требует подтверждения. Но если это так, то наверняка в этом и кроется ответ на ваш вопрос.

– Вы наблюдали в Коммунарке пациента 44 лет, который вернулся из Италии в тяжелом состоянии, требовал длительной интубации и реанимационной помощи…

– Нет, он не был интубирован. Больной был, действительно, тяжелый, но мы его провели консервативно. А вот его отца, который от него заразился, уже пришлось интубировать.

– У них был итальянский вариант вируса?

– Да, итальянский вариант. Вероятно, именно поэтому он протекал так тяжело.

– Со вчерашнего дня, как вы знаете, разрешили больным с легкой формой COVID-19 находиться дома и лечиться. Как вы считаете, это правильное решение?

– Да, я думаю, это правильно. Если говорить о больнице в Коммунарке, то, не побоюсь этого слова, это одна из лучших больниц Европы – по своей организации, архитектуре, оснащению и блистательно работающему медицинскому персоналу. Но таких больниц больше нет. Она единственная на всю Москву. Не буду говорить о других городах. Поэтому держать в больнице всех людей с подозрением на коронавирус не просто бессмысленно, но и невозможно. Нет таких ресурсов. И не только в нашей стране. Многие страны перешли на то, чтобы легкие формы лечить в домашних условиях. Но для этого должна работать система. Надо не просто взывать к людской сознательности, но и создавать все условия, чтобы люди могли проходить необходимые исследования амбулаторно, получать лечение, работать дома, не нуждаясь в самом необходимом.

– Вы говорили о ложноотрицательных тестах на коронавирус. Как вы думаете, почему это происходит?

– Это очень болезненная тема. Вот Китай продемонстрировал всему миру, как гармонизировано решить эту проблему. Они подошли к этой проблеме со всех сторон: в организации, в образовании общества, подготовке врачей и всей лабораторной медицины. Есть такое направление – лабораторная медицина. У нас с этим большая проблема. А ведь больному, у которого мы подозреваем эту инфекцию, нужно сдать не один анализ, а несколько. Есть анализы скрининговые, а есть более точные. Они дорогостоящие, и тут нужна более высокая квалификация специалистов. Китай показал всему миру и Всемирной организации здравоохранения, что надо в первую очередь сделать тесты, тесты, тесты. Без тестов проблему не решишь. Это очень важно, и мы видим путь, как это надо преодолевать. Для нас это некоторый вызов. Не только для нашей страны. В это воскресенье врачи в Соединенных Штатах Америки, в частности в госпиталях штата Нью-Джерси, выдвинули очень серьезные упреки по организации лабораторной службы в стране. Наше общество, как вы знаете, более молчаливое, терпимое и терпеливое. Но для нас это очень острая проблема. Лабораторная служба перегружена до предела. И те возможности, которые у них сегодня есть, ограничены для решения нынешних проблем здравоохранения.

– Александр Григорьевич, я прочитала на сайте ДЗМ, что пациентам, которые будут лечиться от этой инфекции дома, будут рекомендованы противовирусные препараты лопинавир/ритонавир. Но при этом многие  специалисты говорят о том, что коронавирусная инфекция – это один из видов острой респираторной инфекции, при которой противовирусные препараты не нужны. Зачем же легкие формы COVID-19 лечить противовирусными препаратами, да еще такими токсичными?

– Разделяю вашу озабоченность. Эта рекомендация, которая входит вразрез с теми данными, которые накопил в данном случае Китай. Китайские врачи подготовили специальный доклад о неэффективности лопинавира, ритонавира, рибавирина у больных этой инфекцией. Я боюсь, что здесь прослеживаются финансовые интересы какой-то группы людей. Если исходить из накопленного опыта и говорить о лекарственных препаратах, то можно сказать, что наша санитарная служба подготовила очень хороший документ по экстренной профилактике и поддерживающей терапии у больных, инфицированных коронавирусом. Здесь применяются в основном те лекарства, которые оказались эффективны при лечении гриппа. Это группа ингибиторов нейраминидазы. У нас есть препараты с антивирусной активностью, и их надо разумно использовать.

– А что вы думаете о применении моноклонального антитела туцилизумаб для лечения больных с COVID-19?

– Это интересное исследование, которое получили военные медики Китайской Народной Республики. Целевыми клетками являются CD147. Это клетки, которые отвечают за иммунный ответ, клетки, с которыми связана продукция определенных иммуноглобулинов. И с этими клетками связывают также развитие сложных онкологических заболеваний – таких как мастоцитоз, некоторые меланомы, другие опухолевые заболевания. У этих лиц применили моноклональные антитела против CD147. Исследования показывают, что удается выделить вирус из эпителиальных клеток, которые уже подверглись воздействию коронавируса. Это уникальные данные, они опубликовали на очень высоком уровне, в престижных научных журналах. Можно верить, что такая возможность есть. Инфекция, о которой мы с вами сейчас ведем беседу, явилась стимулом к разработке большого количества новых препаратов. Сейчас в мире проводится более 80 клинических испытаний разных групп лекарственных препаратов. Применяются и стволовые клетки, и новое поколение пептидов, моноклональных антител. Мир активно настроен на то, чтобы увидеть эффективное лекарственное решение для профилактики и лечения этой инфекции.

– Александр Григорьевич, вы – пульмонолог, специалист по заболеваниям бронхолегочной системы. Какие особенности протекания этой вирусной инфекции у больных с бронхиальной астмой, с муковисцидозом, другими заболеваниями?

– Сопутствующие заболевания имеют большое значение. В большом массиве данных, которые сейчас обрабатываются с помощью искусственного интеллекта, – это те люди, которые больше предрасположены к этой инфекции, чем те, кто таких заболеваний не имеет. Легочные хронические заболевания позволяют вирусу активнее внедряться, размножаться и поражать эпителиальный покров дыхательных путей. Поэтому таким людям сейчас надо проявлять повышенную осторожность.

– Мы говорили с вами ранее о развале системы здравоохранения в нашей стране. Как вы думаете, это будет сказываться на нынешней ситуации или, может быть, уже сказывается?

– Конечно, сказывается. Например, у нас в стране был Институт вирусологии, который долгие годы возглавлял ученый мирового уровня, лидер мировой вирусологии академик Дмитрий Константинович Львов. Института фактически нет. Нет места работы академику Львову. Это тоже вызов. Это пощечина, откровенно говоря, тому здравоохранению, которое формировалось и формируется в настоящее время. Те же китайцы вложили очень большие средства именно в развитие вирусологии. Это страна, которая в течение двух недель решила вопрос идентификации вируса, описала его геномную структуру, быстро создала систему диагностики, протестировала разные лекарственные режимы и вышла из этой пандемии. Она показала всему миру такую возможность. Без ученых проблему решить нельзя. Наша страна, которая так беспечно поступила по отношению к ученым, особенно вирусологам, сейчас расплачивается той ситуацией, которая есть.

– Можно ли что-то сейчас изменить к лучшему? Или уже поздно?

– Надеюсь, можно. Подрастает новое поколение врачей. Хорошо работают молодые ученые в «Векторе», в некоторых других структурах. Но крайне важно сочетание молодости и мудрости ученых. Это не быстро достается. Сегодня Академия наук, её президент Александр Михайлович Сергеев поставил задачу максимально мобилизовать академическую науку. Появилось конкурсное исследование в области вирусологии. Этот конкурс начнет работать уже сейчас, в апреле-мае. И это замечательно. Но нужно время, чтобы пришли новые данные, выросли новые ученые. У нас есть хорошие группы ученых, но они не являются специалистами-вирусологами. Как они себя проявят и что обществу принесут – сейчас трудно говорить. Ректор МГУ Виктор Антонович Садовничий тоже понимает важность этой тематики и потенциал МГУ. Он собрал ведущих ученых МГУ и тоже эту задачу поставил. Академики Скулачев, Кирпичников, Ткачук, Варфоломеев сделали очень интересные предложения. Академическая наука активно развернулась навстречу этим вызовам. Конечно, мы изменимся. Мы ту брешь, которую создала наша система здравоохранения, постараемся ликвидировать, но, к сожалению, в один день это не делается. А ситуация такая, что действовать надо быстро.

– В социальных сетях увидела публикацию доктора, который в «Декатлоне» приобрел маску для подводного плавания, с помощью 3D печати сделал переходник на фильтр, и в этой маске оперирует. Многие его коллеги в полном восторге и просят сделать такую же. Это означает, что уже сейчас, когда у нас еще нет эпидемии, не хватает такого рода медицинского оборудования?

– Много чего, действительно, не хватает. Но в первую очередь нам не хватает мощности по лабораторной диагностике. Тут уже никакие самодельные приспособления не помогут. Хорошая лабораторная диагностика позволит рано ставить диагнозы и не доводить наших пациентов до тяжелого состояния. Это крайне важно. Сейчас это прямая, линейная зависимость. Есть такая диагностика – многие проблемы отпадут. Не нужно будет супермашин для искусственной вентиляции легких, экстракорпоральной гемоксигенации. Надо идти на опережение. Опережение связано с лабораторной медициной.

– Каков ваш прогноз развития ситуации в нашей стране?

– Я считаю, что у нас не будет итальянского сценария. Уверенность мне дает хорошая организация санитарной службы, карантинные меры, которые были введены в стране Главным санитарным врачом Анной Юрьевной Поповой. Мне кажется, это эффективно. Я слежу за ситуацией в Италии, там работает много моих учеников. Италия оказалась полностью неподготовленной к тому, чтобы встретиться с такой инфекцией и эффективно с ней бороться. В России, мне кажется, этого не должно повториться. По моим прогнозам, вспышка должна закончиться в мае-начале июня нынешнего года.

– Для того чтобы такой оптимистический прогноз оправдался, что должны делать обычные люди, наши читатели?

–  Сам человек очень много может сделать. Вчера Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения сказал, что нужно человеку соблюдать пять правил. Первое: рукопожатие – не тянуть руку, не здороваться. Второе: не обниматься. Третье: должно быть культурное чихание. Культурное чихание – это закрыть свои носы, рот, для того чтобы капельки не вырывались наружу, не обсеменяли всё вокруг. Четвертое – носить маску.

– Носить маску всем или только заболевшим?

– В первую очередь, конечно, заболевшим, а также, если вы оказываетесь в среде заболевших. Но если вы не уверены, кто болен, а кто здоров – лучше маски надеть всем находящимся в общественных местах. Очень важно соблюдать дистанцию – один метр как минимум от одного до другого человека. На этом расстоянии надо расходиться. Ну и наконец, вот последний пункт, который очень важен: если вы заболели, у вас температура – останьтесь дома, не идите на работу, не идите в общественный транспорт, в людные места, в торговые центры.

Я бы к этому добавил шестой пункт - как правильно ухаживать за верхним отделом дыхательных путей. Обязательно каждый вечер, в конце дня, промыть свои носовые входы, сделать глубокое полоскание горла. Вирус проникает именно через эпителиальные клетки носа и глотки. И механическое удаление слизи, через которую мы избавляемся от этих погибших эпителиальных клеток, крайне важно. Уделите порядка 5-7 минут гигиене верхнего отдела дыхательных путей – и шансов заболеть у вас будет заметно меньше.

– Вы сами придерживаетесь всех этих рекомендаций?

– Да, я придерживаюсь. А ещё я рекомендую принимать витамины группы А, Е и цинксодержащую соль.

– А бороду мужчинам брить надо?

– Думаю, это совсем не обязательно.

– Мы все помним стихи Ярослава Смелякова: «Если я заболею, к врачам обращаться не стану, позову я друзей…» На самом деле всё нужно делать ровно наоборот: позвать врачей, а друзей – ни в коем случае.

– Коварство этой болезни в том, что часто она протекает очень мягко, в виде легкого недомогания, но раскрутка может наступить в течение нескольких часов. И не дать возможности болезни перейти в этот драматический сценарий очень важно. Тот больной, о котором мы говорили, поступил правильно. Он пришел к врачу в поликлинику по месту жительства, и умница-врач забрала материал и подтвердила, что пациент из Милана привез коронавирусную инфекцию. Очень хорошие, умные врачи работают в Коммунарке. Они поняли, что это серьезный больной, хотя внешне поначалу он не производил такого впечатления. Всё это позволило его вылечить. И вы верно подметили: первым пунктом в этом списке стоит обязательное обращение к врачу. А вот контакты с другими людьми нужно минимизировать.