Место, где появляется жизнь. Интервью с академиком Геннадием Сухих

Каждый день в Москве на улице Опарина, 4 раздается несколько десятков первых криков новорожденных детей. На протяжении почти 80 лет Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова участвует в появлении множества новых жизней. А с развитием науки и медицинских технологий ощутить радость материнства и отцовства могут сегодня и те, кто уже не надеялся услышать голос своего ребенка. О возможностях генетических исследований, вызовах пандемии и необъятности эволюции — интервью с директором центра, доктором медицинских наук, академиком Геннадием Тихоновичем Сухих.

— Вы — директор единственного Национального медицинского исследовательского центра акушерства и гинекологии в России. Это значимая для страны медицинская сфера. Почему же таких центров нет в каждом регионе, хотя бы в городах федерального значения?

— Это простой и одновременно сложный вопрос. Все началось 6 января 1944 г. Часть СССР все еще была оккупирована Германией. И в это время правительство под руководством И.В. Сталина подписывает декрет об организации Института охраны материнства и детства. С тех пор названия института и соподчиненность неоднократно менялись. Мы подчинялись Министерству здравоохранения СССР, затем Академии медицинских наук СССР, Российской академии наук. А потом центр вновь перешел в подчинение Министерства здравоохранения России. За эти годы мы старались сохранить уникальный статус ведущего научного, образовательного и лечебного учреждения.

В 2017 г. Минздрав начал создавать национальные центры. Сейчас их уже 36. Но случилось так, что по онкологическому профилю работают сразу четыре научных центра. Это очень важное направление, об онкологии много говорят последние десять лет, и она, как и сердечно-сосудистые заболевания, всегда будет занимать доминирующее положение в науке и клинической практике. Сегодня перед нашей страной стоят проблемы демографии: избыточной смертности, уменьшения населения. Это острые вопросы, особенно в ковидную и постковидную эру.

Наш Центр акушерства, гинекологии и перинатологии всегда оставался самым крупным головным учреждением, единственным в России. Нам удалось создать работающую систему из ведущих организаций в каждом из 85 регионов страны. Как правило, эти областные перинатальные центры — якорные учреждения. На следующем уровне располагаются городские родильные дома или группа домов. И есть первичная медицинская сеть.

Под нашим началом работают профильные учреждения по всей стране. И миссия центра — контролировать, но не управлять, а знать о положении во всех 85 регионах России.

В марте коллеги неожиданно устроили мне праздник. Оказалось, что уже 15 лет, как мне доверено занимать позицию директора Центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Время пролетело очень быстро. Еще три года назад я был очень сильно обеспокоен функцией регионального влияния. Благодаря замечательным сотрудникам, в том числе М.П. Шуваловой — заместителю, отвечающему за работу с регионами, мы побывали во всех 84 регионах страны, не считая Москву.

Каждый регион посещала мощная команда специалистов, среди которых акушер, акушер-гинеколог, неонатолог, онколог, реаниматолог, организатор здравоохранения, специалист по среднему медицинскому персоналу. Как правило, в течение четырех дней велась активная работа по региональным и крупным городским учреждениям. А перед отъездом проводилась встреча с руководителями регионов: министром здравоохранения, заместителем или вице-губернатором, который курирует эту область или край. Для нас это не проверки или аудиты, а скорее товарищеские визиты, построенные на абсолютной честности, критичности и информированности. Мы должны не только указать на сильные и слабые стороны, но и рассказать региональному и федеральному правительствам о выдающихся результатах. Думаю, сотрудникам региональных учреждений приятно сознавать, что они в чем-то лучше всех в этой гигантской стране. Это делает честь и национальному центру. Мне кажется, это правильная позиция.

Сегодня национальный центр отвечает и за трансфер лучших лечебных технологий, и за написание клинических рекомендаций.

— Для чего они формулируются?

— Клиническая рекомендация — это «карта полетов» по конкретному случаю. В них расписан каждый шаг врача, предложены решения, которые нужно предпринять в той или иной ситуации, указаны необходимые препараты и оснащение. Если врач следует клиническим рекомендациям, у него сразу выстраивается маршрут успеха.

Клинические рекомендации особенно важны в акушерстве, ведь это очень сложная специальность. Во многих видах хирургии специалист потенциально  может потерять одну жизнь, а в акушерстве — две жизни одновременно: ребенка и его мамы. Поэтому акушерство — удивительная специальность, которая объединяет целую линейку субспециальностей.

Другая значимая для нас область — онкогинекология. Сегодня более 40 тыс. женщин каждый год погибают от рака молочной железы, рака шейки матки и рака яичников. Это заставило нас открыть направление онкогинекологии.

Если говорить о бесплодии, то важно рассматривать его и с женской, и с мужской точек зрения. Напомню, что в 1986 г. в центре в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий на территории СССР родился первый ребенок — девочка по имени Лена. А уже спустя 21 год у нас на Опарина, 4 она родила своего замечательного сына, которого назвала Славой.

Еще в 2009 г. я понял, что нам не хватает программы вспомогательных репродуктивных технологий — то, что сегодня известно как ЭКО, или экстракорпоральное оплодотворение. А три года назад мы ощутили, что нам и этого мало. Появилась третья программа, и все направления были объединены в один Институт репродуктивной медицины, в который мы включили андрологию — область медицины, исследующую мужское здоровье.

Сегодня в НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии сформирован сложный междисциплинарный конгломерат, чье развитие было бы невозможно без блестящих специалистов — клеточных биологов-эмбриологов. У них есть уникальная возможность увидеть жизнь с первых минут этого великого состояния. Сейчас мы наравне с общемировой практикой культивируем ранний эмбрион в течение пяти суток до уровня бластоцисты, затем переносим его будущей маме или направляем эмбрион на криоконсервирование.

Другое значимое направление — неонатология, в том числе в контексте рождения детей с экстремально низкой массой тела — меньше 1 тыс. г.

— Ранее таких детей считали обреченными. Как дела обстоят сегодня?

— Ежегодно 17 ноября в нашем центре, как и во всем мире, отмечается Международный день недоношенных детей. Это одно из самых эмоциональных мероприятий. К нам в гости приходят мамы и их уже взрослые дети — Юля (497 г), Кирилл (654 г) и другие. Кто-то читает стихи, кто-то танцует или поет песню, а в зале сидят их счастливые мамы. Каждый из этих детей знает, что, родившись, он провел здесь три-четыре месяца, прежде чем его выписали домой с весом уже в 2,5 кг.

И вы правы: так было не всегда. За последние 20 лет неонатология принципиально изменилась, как и подходы к интенсивной терапии недоношенных детей с неразвитой дыхательной системой.

Не могу не восхищаться коллегами из отделения неонатальной хирургии. Появление его в структуре центра — заслуга академика В.И. Кулакова. Сегодня многих детей с выявленными пороками развития передней брюшной стенки, почек, легких, диафрагмальными грыжами, пороками сердечно-сосудистой системы оперируют именно здесь, на Опарина, 4. Сейчас и другие крупные неонатальные и перинатальные центры стараются создавать, следуя нашему примеру, такие же отделения.

— Как ваш центр справился с вызовами пандемии? В своем видеообращении вы отмечали, что не позволите случиться такому, что центр перестанет выполнять свои функции, а специалисты утратят компетенции в это сложное время. Как была организована работа?

— Последние два года были непростыми. Когда началась пандемия, в центре была организована красная зона. Работал госпиталь на 190 пациентов. Среди общего потока — около 900 человек — мы работали с 67 женщинами в состоянии беременности.

При этом 24 часа 365 дней в году наши коллеги консультировали абсолютно всю страну. Иногда количество консультаций в течение суток доходило до 90 с лишним. Чтобы понять уровень накала и нашего расслабления сейчас, отмечу, что за последние сутки было получено четыре запроса на консультацию.

— Летом 2021 г. врачи отмечали рост тяжелых случаев COVID-19 среди беременных. Как дела обстоят сегодня? И что известно медицинскому сообществу о влиянии заболевания на организм матери и плода?

— О том напряжении, которое ощущалось в конце 2020 г., особенно в 2021 г., когда господствовал штамм дельта, не хочется вспоминать. В целом по стране в 2020 г. мы потеряли более 100 женщин, и еще больше в 2021 г., поскольку новый штамм отличался высокой вирулентностью, контагиозностью, а также серьезным влиянием на многие функции и параметры организма.

За эти годы мы разработали специальные протоколы и методические рекомендации для лечения COVID-19 при беременности. Сотрудники НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии проделали гигантскую работу. Параллельно велись исследования влияния тяжелого протекания инфекции на женскую и мужскую репродуктивную систему. А когда появились первые вакцины, активно изучался вопрос влияния вакцинации на женское и мужское здоровье.

Все работы продолжаются и сегодня. За последние сутки у нас было 24 родоразрешения. Среди них пять случаев характеризовались тем, что матери перенесли заболевание на разных сроках беременности. К счастью, передача инфекции от мамы к плоду — достаточно редкий случай.

Наш центр стал первым рекомендовать пройти вакцинацию беременным и родившим женщинам. Практика показывала, что даже в случае заражения коронавирусом болезнь протекает намного более благоприятно.

— В одном из комментариев вы произнесли интересную фразу о том, что эволюция все же нас щадит и репродуктивная система человека не страдает драматически. Как вы это объясняете?

— Я лишь хотел вновь обратить внимание на то, что наша эволюция необъятна. Нас окружают множество вирусов, бактерий, грибов. Мы — люди — млекопитающие и многоклеточные. Наш организм состоит из около 250 типов клеток. А первые многоклеточные возникли примерно 2,1 млрд лет назад. И они должны были выживать и сосуществовать с миром бактерий и вирусов. Задачей эволюции было пронести сквозь миллионы миллионов лет генетическую информацию. Могла эволюция оборвать эту линию? Нет. Вечная борьба между многоклеточным миром и миром микроорганизмов, вирусов, бактерий продолжается. Но она несет не только потери, но и совершенствование.

В нашей биологической истории было множество различных встреч с куда более опасными вирусами, чем SARS-CoV-2. Но мы выжили, потому что эволюция дарила нам механизмы защиты, она не могла оставить человечество безоружным. Думаю, что и нынешняя инфекция не будет для нас смертельной, как и последующие встречи с вирусами. И в этом, конечно, есть колоссальная доля оправданного оптимизма. При этом мы не можем уйти от реальности. Люди привыкли мыслить не эволюционно, а совершенно конкретными единицами.

— Не могу не задать ряд вопросов, которые приобретают особую важность в контексте большого объема информации, которая сейчас окружает в том числе тех, кто планирует беременность. Насколько значимы сегодня генетические тесты и каковы их возможности?

— Действительно, все то, что казалось фантастическим еще лет 20 назад, сегодня стало обыденностью. На рубеже нового тысячелетия ученые впервые расшифровали геном человека. Сегодня здесь, на Опарина, 4 мы анализируем экзом, то есть часть генома, которая кодирует белки. Они отвечают за наш фенотип, рецепторы, клетки. У человека около 180 тыс. экзонов, что составляет примерно 1% от размера генома. При этом около 85% отклонений, вызывающих наследственные заболевания, происходят именно в этой части генома. В центре каждый новорожденный получает персональную генетическую книгу.

— Какой объем информации могут дать родителям такие исследования?

— Как правило, исследование экзома определяет наличие или отсутствие генетических мутаций. Например, что у будущего ребенка, к счастью, нет никаких моногенных заболеваний — спинальной мышечной атрофии и др.

Но у всего есть две стороны медали. Например, анализируя части генома, врач понимает, что у ребенка есть некие особенности и предрасположенности. Как мы можем сказать счастливым родителям, которые шли к этому пять-десять лет, что, скажем, их дочка из-за мутаций в генах попадает в группу риска женщин, у которых в восемь раз чаще может развиться рак молочной железы и еще чаще — сопряженный с этим рак яичников? Очень сложный этический вопрос.

Тогда, в 2000-х гг., я думал: «Боже мой, секвенирован первый геном! Как много мы будем знать, как вовремя диагностировать, как точно и радикально мы сможем лечить пациентов». А потом пришло понимание, что на исследовании генома ничего не заканчивается. Ведь необходимо учитывать механизмы считывания информации.

Представьте, что геном — это стихи Марины Цветаевой. Его можно прочитать голосом талантливого Вениамина Смехова или совершенно бесталанно, серо, заикаясь, ставя не те ударения и паузы. В итоге это будут два разных текста. Научное сообщество это осознало, и появилась эпигенетика, которая изучает наследуемые изменения активности генов, те самые ошибки считывания, механизмы, которые ведут, например, к развитию опухолевого процесса.

И здесь мы вновь задаем вопрос: эпигенетика — это финальная часть науки? Конечно нет. Достаточно взглянуть на успехи клеточной биологии.

Я вспоминаю книгу великого ученого, академика Е.Д. Свердлова «Взгляд на жизнь через окно генома». Заканчивая каждую главу, он задает вопрос: «Стали ли мы на шаг ближе к пониманию того, что такое жизнь?» И дальше ничего. Никому не удалось создать живую клетку. А все попытки приводят к созданию лишь примитивных подобий.

— Бесплодие — больше не приговор?

— Конечно. С конца 1970-х гг. началась эпоха вспомогательных репродуктивных технологий. Ежегодно в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии мы проводим около 6 тыс. стимуляций. Из них потенциально успешными считаются около 30%, то есть рождаются примерно 1,5–2 тыс. детей.

Но вспомогательные технологии никогда не станут элементом решения демографической проблемы. Это гуманитарный, бесконечно эмоциональный вопрос. Особенно для семьи, которая утратила надежду услышать крик своего ребенка.

Бесплодие — не приговор. И чем активнее развивается наука — и генетика, и клеточные технологии, — чем лучше мы понимаем механизмы работы эндокринной и репродуктивной систем, тем меньше остается тупиковых, безвыходных ситуаций. Сегодня репродуктивное здоровье — это та ниша, в которой реализуются последние достижения молекулярной и клеточной биологии, генетики, медицинских технологий, фармакологии.

Отмечу, что раньше очень мало внимания уделялось мужской репродукции. Но, к счастью, сейчас ситуация изменилась к лучшему во всем мире. Без этого невозможно создание новой жизни. Эволюция буквально оттачивала женскую репродуктивную систему и в меньшей степени развивала мужскую. При этом мужчины так же ответственны за субфертильность. И я очень рад, что сейчас разрабатываются и активно применяются многие диагностические и лечебные технологии для мужского здоровья, в том числе в нашем центре.

— А влияет ли возраст матери и отца на патологии будущего ребенка?

— Да, влияет. Сама природа сделала все, чтобы к 40 годам женщина перестала рожать детей. Конечно, есть множество примеров рождения детей в возрастных группах 50+ и 60+. Вопрос лишь в том, какое это будет поколение. Существует доказанная парадигма, что и мужчины, и женщины должны реализовать репродуктивные функции до 45 лет.

В этой связи во многих странах мира, в том числе в Израиле, в странах Западной Европы, в Соединенных Штатах Америки и в России появились программы отсроченного материнства.

Как известно, современные женщины получают два-три высших образования, строят карьеру и достаточно поздно выходят замуж. Разумеется, ситуации бывают разные, но если у женщины нет возможности родить, нет рядом близкого человека или есть медицинские показания, то стоит пройти программу вспомогательной технологии и заложить в банк собственные яйцеклетки. Или, например, сперматозоиды в случае мужчин. Думаю, что такие резервы намного ценнее, чем средства в банке швейцарском.

— Несколько лет назад весь мир был поражен новостью о том, что профессору Шэньчжэньского университета Хэ Цзянькую впервые удалось создать генетически модифицированных детей. По его словам, девочки-близнецы благодаря вмешательству генетиков обладают врожденным иммунитетом к ВИЧ-инфекции. Вы поддержали этот результат?

— Да. Редактирование генома вызвало очень много дискуссий. Но стоит разделять редактирование соматических клеток и репродуктивных. По редактированию репродуктивных клеток мы активно работали с 2017 г. И первые публикации тоже вызвали на фоне исследований китайского коллеги большой эмоциональный и этический дискурс. Представьте, что у будущих мамы и папы есть определенный ген, который отвечает за абсолютную глухоту. Это значит, что у них никогда не родится ребенок, который может слышать. Почему нельзя считать это медицинским показанием для использования технологий геномного редактирования? К сожалению, мир к этому еще не готов.

Мне жаль, что общество всерьез рассуждает о создании суперлюдей с невероятным здоровьем. Но на эту тему очень рано говорить. При этом технологии геномного редактирования — огромный шаг в науке и медицине. Мне кажется, такие исследования на международном уровне стали бы хорошим поводом для движения от санкций к важной совместной деятельности.  

— Вы 15 лет возглавляете центр. Помните самый первый день в новой должности руководителя?

— Помню, что мне нужно было спуститься в конференц-зал и сесть не на свое крайнее место во втором ряду, а за стол перед большой аудиторией. Сейчас это стало привычным делом. Но тогда было очень неуютно.

— Чувствовали ответственность за такое большое учреждение?

— Сложный вопрос. Я, конечно, не думал: «Какая ответственность начинается с этого момента!». На самом деле это просто жизнь, встречи, работа. Наверное, когда-нибудь я скажу, что это были очень счастливые дни. Я был востребован, все время над чем-то работал, и вокруг были не просто талантливые, а очень талантливые и знаковые люди, которыми я восхищался и знал, что каждый из них в чем-то способнее меня. Разве это не радость — видеть вокруг себя такую мощную команду?

— Есть такое крылатое выражение «чудо жизни». Что для вас чудо жизни?

− Недавно стал замечать: когда в этом кабинете появляются родители с новорожденными и я беру малыша, которому пять дней, это приносит гораздо больше эмоций, чем это было 10–15 лет тому назад. Я более тонко ощущаю это чудо жизни, у которого будет продолжение. Каким оно будет? Как сложится судьба? Возможно, в этот момент я держу в руках будущего талантливого музыканта или художника, или человека, который разгадает загадки квантового мира. Это тайна, книга, которая будет прочитана, но уже не тобой. Хочется верить, что она будет интересной, большой, длинной и очень полезной.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.