В преддверии новой волны ковида в мире публикуем материал о том, какие последствия с точки зрения ревматологии оставила предыдущая волна коронавирусной инфекции для здоровья человека и какой опыт приобрели специалисты этого направления в медицине.
Парадокс с ковидом!
— Отошел ковид! Опять на слуху появились все те же проблемы: кардиология, онкология. Вечные лидеры! Но недавно я услышал, что на третье место, по крайней мере, среди заболеваний, приводящих к потере нетрудоспособности, вышла ревматология!
— Да, на сегодняшний день заболевания опорно-двигательного аппарата занимают стойкое третье место по трудопотерям и инвалидизации пациентов. Среди них – ревматические заболевания, в частности, ревматоидный артрит, поражающий людей различного возраста, в том числе и детей, болезнь Бехтерева, псориатический артрит, системная красная волчанка, часто встречающаяся у молодых женщин, системные васкулиты и многие другие. Отдельно мы выделяем остеоартрит, имеющий важное медико-социальное значение из-за высокой распространенности — сейчас в России этот диагноз имеют порядка 14 млн человек.
— А за эти годы еще и плюс ковид!?
— И плюс ковид. Он явился очередным вызовом для ревматологии как в отрицательном, так и в позитивном смысле. Почему? Все дело в том, что все лекарственные препараты для лечения осложнения тяжелого ковида — т.н. цитокинового шторма — были изначально разработаны для терапии ревматоидного артрита. Это ингибиторы рецепторов интерлейкина-6, ингибиторы янус-киназ, интерлейкина-1 и др. В том числе и глюкокортикоидные гормоны – единственные препараты, при применении которых было достоверно доказано снижение 28-дневной летальности у пациентов с тяжелым ковидом! В свое время открытие чрезвычайно высокой эффективности глюкокортикоидов при ревматоидном артрите явилось прорывом в лечении этого заболевания и послужило основанием для присуждения в 1950 г. Нобелевской премии по медицине американским ученым Хенчу, Кендалу и Рейхстену.
И здесь мы говорим о парадоксе ковид-инфекции, который заключается в том, что традиционно при любом инфекционном процессе в первую очередь из лекарственного списка исключаются гормоны, так как они увеличивают риск распространения инфекции. А при ковиде глюкокортикоиды оказались эффективными, однако их назначение гормонов проводиться по строгим показаниям и с обязательным учетом стадии инфекционного процесса.
Теперь о ревматологии в «эпоху ковида»... Чем сложны наши пациенты? В первую очередь, тем, что любая инфекция на фоне ревматических заболеваний часто вызывает их обострение, так как практически все больные получают иммуносупрессивную терапию, подавляющую иммунитет. Далее это коснулось и вопросов вакцинации — будут ли эффективно вырабатываться антитела у пациентов, принимающих базисные противоревматические препараты? На все эти вопросы были получены ответы, сформулированные нами уже в первые месяцы пандемии в рекомендациях Ассоциации ревматологов России.
Также следует отметить, что все два ковидных года Институт ревматологии не закрывался, мы продолжали планово принимать пациентов из всех регионов Российской Федерации. И сегодня мы можем уверенно сказать о ревматологии как науке, которая принесла огромную пользу обществу своими накопленными знаниями в спасении миллионов жизней пациентов с ранее неизвестным нам ковидом.
Ревматологов всего полторы тысячи на всю страну.
Но вернемся к другим вопросам. В 1998 г. в мировой практике появилась новая группа генно-инженерных биологических препаратов, благодаря внедрению которых были достигнуты невероятные успехи в лечении аутоиммунных ревматических заболеваний. В частности, на фоне такой терапии у многих больных удается достичь ремиссии заболевания. Ремиссия — это когда у пациента есть диагноз, записанный в амбулаторной карточке, но нет симптомов, и качество жизни его не страдает, он чувствует себя достаточно хорошо. Больные обеспечиваются этими лекарствами за счет существующих федеральных или региональных программ. Важным вопросом в связи с расширением такой высокотехнологической медицинской помощи становится постоянное повышение профессионального уровня врачей-ревматологов.
— Сколько на сегодняшний день в стране ревматологов?
— Всего ревматологов в Российской Федерации порядка полутора тысяч. Все они постоянно повышают свою квалификацию, принимая участие в работе научно-практических конференций, семинаров, вебинаров и др. Наш институт —также образовательный и методический центр, осуществляющий не только подготовку врачей-специалистов по всем аспектам диагностики и лечения ревматических заболеваний, но и генерацию новых терапевтических подходов с учетом новых научных данных и результатов клинических исследований.
—Ревматологов совсем немного! А вообще у государства есть понимание сложности проблемы?
— Конечно, есть. Во-первых, когда появились генно-инженерные биологические препараты, было понятно, что человек сам их не купит, тем более больной человек, поэтому государство приняло программу дополнительного лекарственного обеспечения. Когда пациент получает инвалидность, он имеет возможность бесплатно получать эти препараты. Мы со своей стороны рекомендовали создать во всех регионах регистры пациентов для их четкого учета, так как это связано со значительным расходованием бюджетных средств.
В настоящее время функционирует также программа оказания высокотехнологической медицинской помощи для детей, а также региональные программы для пациентов, не имеющих инвалидности. В этом огромная заслуга государства, которое обеспечивает этих пациентов бесплатным лечением, дорогостоящим, способствующим существенному улучшению качества жизни больных и предотвращению их инвалидизации.
— Сколько заболевших на учете?
— Здесь уместнее говорить о количестве пациентов, нуждающихся в такой терапии, так как практически в половине случаев мы достигаем поставленных целей лечения с помощью применения традиционных базисных средств. Если останавливаться на цифрах, то они следующие: генно-инженерные биологические препараты в настоящее время получают 8–9% пациентов, оптимальным показателем является 15%, а целью — 25%.
Вместе с тем, хочу особо подчеркнуть, что ситуаций, когда человеку надо обязательно помочь, а он такой помощи не получает, практически нет: мы всегда находим варианты, позволяющие решить проблему в каждой конкретной ситуации. В НИИ ревматологии мы создали референс-центр для помощи нашим коллегам в регионах по вопросам диагностики и лечения таких непростых случаев, и один из действующих алгоритмов — госпитализация таких больных в наш институт.
Традиционная проблема нашей медицины — реабилитация!
—Давно известно, что лечение многих заболеваний не заканчивается на больничной койке и они нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий. Для ваших пациентов это, вероятно, особенно важно?
—Да. Реабилитация для многих наших больных часто неразрешимая проблема. Мы ее констатируем, озвучиваем, разрабатываем пути решения. Речь идет о том, что при лечении пациентов с суставно-мышечной патологией необходимо учитывать целый ряд факторов: диагноз (артрит воспалительный, метаболический или дегенеративно-дистрофический), фазу и стадию процесса, возраст, имеющиеся функциональные нарушения и т.д. Также надо принимать во внимание, что в специализированные реабилитационные центры могут быть направлены только немногие из нуждающихся — как уже отмечалось, только пациентов с артрозами в России насчитывается около 14 млн человек.
Понятно, что они не поедут куда-то в центры реабилитации, которых крайне мало. Необходимы другие решения. Поэтому мы сейчас активно занялись этим вопросом, в частности, разработкой подходов к масштабированию простых нефармакологических методов с акцентом на лечебную физкультуру.
Я могу сказать, что сейчас в масштабах страны реализуется специальная программа, которая называется «Здоровье суставов в надежных руках». Мы обучили волонтеров, это студенты старших курсов медицинских вузов, принимающие участие как в образовательных программах, так и в организации практических занятий с пациентами.
— Это общенациональная программа?
— Да. Но пока не государственная. Она наша инициативная и получила поддержку Ассоциации ревматологов России, Российского научного медицинского общества терапевтов, компании Биотехнос.
—То есть документа как такового нет, а есть просто составленная программа?
— Да, это программа, которую мы реализуем на практике, причем она охватывает уже сотни тысяч пациентов по всей Российской Федерации.
—А не хотите поставить вопрос о том, чтобы сделать ее государственной? Она в какой степени готовности?
— Мы сделали пилотный проект и показали его эффективность. Поэтому сейчас подошли к тому, чтобы оформить эту программу как документ федерального уровня. Надеемся, что удастся это осуществить.
И еще один момент, крайне важный для ревматологической практики, в том числе для педиатрии. Вот ребенок, ему один или два года. Врачи диагностировали ювенильный артрит. Это тяжелейший суставной синдром с сильными болями, лихорадкой, другими проявлениями. В течение года-двух он получает назначенную терапию, живет с этой болью, у него развиваются функциональные ограничения. Врачи констатируют: лечение неэффективно, требуется высокотехнологическая медицинская помощь. Пациента направляют к нам в институт или другое специализированное учреждение, где назначают генно-инженерный биологический препарат, и у ребенка исчезает боль. Впервые. И он вначале не может понять, что это за состояние. Потому что с этой болью он жил все эти один-два года, понимаете?
И, конечно, реабилитация для таких пациентов крайне важна. Причем это должны быть не какие-то простые упражнения, а научно разработанные подходы с изучением нарушений биомеханики, с участием психологов, педагогов, других специалистов. В частности, в настоящее время перспективным стало внедрение в реабилитационный процесс технологий виртуальной и дополненной реальности.
— Есть и у нас?
— Мы активно подошли к изучению, научной разработке с возможностью внедрения в лечебно-диагностический процесс информационных технологий и искусственного интеллекта.
В частности, это т.н. компьютерное зрение. Речь идет о том, что каждому пациенту с артритом требуется выполнение рентгенографии суставов, а на их анализ даже эксперту требуется минут 15–20, чтобы оценить и описать выявленные изменения (в кисти руки более 30 суставов). И это эксперту, который в институте этим занимается каждый день. Но в поликлиниках, больницах врачи-рентгенологи ведь не каждый день оценивают суставы. Естественно, у них могут возникать определенные трудности. Сейчас мы со специалистами из Сколково работаем над созданием программы с применением искусственного интеллекта для автоматической оценки рентгенограмм суставов. Пилотные исследования зарубежных коллег по этой тематике показали потрясающие результаты — полный анализ рентгенограммы «искусственный интеллект» осуществлял всего за 0,63 секунды.
— Он сравнивал изображение с базой данных, как отпечатки пальцев?..
— Да, что-то подобное. Это первая программа. И вторая — разработка программы ревмореабилитации с применением неиммерсивных виртуальных технологий. С помощью специальной приставки вы видите на экране компьютера аватар своих рук. Это позволяет добиваться увеличения объема движений при одновременном уменьшении боли. И вот сейчас такую программу мы хотим сделать для детей, страдающих ювенильным артритом. Почему? Потому что дети процесс реабилитации будут воспринимать как игру! А это существенно повышает приверженность к лечению. Поэтому для нас разработка таких технологий представляется крайне актуальной и своевременной.
Из ничего и будет ничего
— А что мешает?
— В какой-то степени отсутствие конкретных специалистов, иногда недоверие людей, которые занимаются непосредственно искусственным интеллектом, — некоторые из них настроены критично по отношению к срокам внедрения таких технологий.
— Критично в каком смысле?
— В том плане, что это еще только начальный этап и не всегда видны конкретные осязаемые перспективы.
— Так это надо развивать.. Вспомним Шекспира и его короля Лира: «Из ничего и выйдет ничего».
— О чем я и говорю. Когда ничего не делаешь, то крайне сложно добиться результата.
Беседовал Вячеслав Терехов
Источник фото: Архив портала "Научная Россия"
