Член-корреспондент РАН Владимир Чернов: «Хотелось бы, чтобы пациенты вспоминали о нас коротко: ”Молодцы!”»

Что представляет собой радионуклидная терапия? Есть ли в нашей стране свое радиофармпроизводство? Каково оно по качеству и хватает ли его для нужд отечественных пациентов? В каких случаях нужна такая терапия? В какой момент ее надо назначать? Обо всем этом рассказывает член-корреспондент РАН Владимир Иванович Чернов, заместитель директора НИИ онкологии Томского НИМЦ, руководитель стратегической ставки «Инженерия здоровья» Томского политехнического университета.

— Томская онкология славится не только в нашей стране, но и во всем мире. Она известна как одна из самых прогрессивных и эффективных благодаря в том числе радиологическим методам диагностики и лечения, которыми вы занимаетесь. Расскажите об этом.

— Ядерная медицина — это использование радионуклидов для диагностики и лечения в медицине вообще и в частности в онкологии. В последние годы ядерная медицина приобретает все бóльшую онкологическую направленность. Около 80–90% радионуклидных методов исследования используются для диагностики именно онкологических заболеваний, хотя остается достаточно большой пласт для лечения пациентов с артритами, доброкачественными новообразованиями щитовидной железы и т.д. Но прежде всего мы говорим о ядерной онкологии.

Собственно, ядерная медицина развивается уже многие годы. У нас сложилась очень хорошая кооперация с Томским политехническим университетом. Дело в том, что Томский политех на сегодня — единственный университет в стране, который обладает действующим ядерным реактором.

— И там, насколько мне известно, разрабатываются и создаются новые радиофармпрепараты для ваших пациентов?  

— Да, вот уже 37 лет мы занимаемся созданием новых радиофармпрепаратов, которые использовали сначала в кардиологии, потом в онкологии. Благодаря тесному сотрудничеству с нашими коллегами из Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, из Упсальского университета, других ведущих российских и зарубежных вузов и научных учреждений у нас сегодня сложилась стройная цепочка, позволяющая создавать радиофармпрепараты как для диагностики, так и для терапии. Нам доступно и проведение всего комплекса доклинических и клинических исследований, и создание новых медицинских технологий.

— Поговорим о самих препаратах, которые создаются на ядерном реакторе ТПУ, — в частности, о технеции-99. Какие препараты там разрабатываются и каковы их свойства?

— Несколько слов о технеции: почему он интересен для докторов, для ядерной медицины. Дело в том, что это очень удобный препарат, он получается из генераторов технеция. Это, по сути, «рабочая лошадка» ядерной медицины. Более 80% всех исследований в мире выполняется именно на нем.

Казалось бы, что нового можно придумать — ведь это самый распространенный радионуклид? Но в Томском политехе создана единственная в мире безотходная технология получения 99-го молибдена, а это — «материнский» нуклид, из которого технеций и получается.

— Каким образом?

— Дело в том, что во всем мире классическая технология — урановая, в которой при получении молибдена появляется огромное количество долгоживущих радионуклидных отходов, требующих захоронения. Томск — это единственное место, где генератор технеция производится по абсолютно безотходной технологии.

— А что мешает производить так же в других местах?

— Это вопрос не к доктору, а скорее к нашим коллегам, которые используют урановые технологии. По-видимому, им это удобно, они всегда так производили, так настроен производственный цикл. Хотя с радиоактивными отходами предстоит жить не то что нашим внукам и правнукам, а прапраправнукам, потому что эти отходы будут сохранять свою радиоактивность тысячи лет.

— Продолжим разговор о том, что вы сделали, чтобы приблизить самые современные методы диагностики и лечения для пациентов.

— Первый препарат — на основе гамма-оксида алюминия, он в настоящее время зарегистрирован, доступен для всех наших онкологических учреждений. Называется он «Сентискан», это препарат для выявления сторожевых лимфатических узлов.

Что такое сторожевой лимфатический узел? Это первый узел, через который происходит отток лимфы из опухоли, место, которое служит капканом для злокачественных клеток. Получается, что, если сторожевой лимфатический узел чистый, в нем нет метастазов, остальные лимфатические узлы с очень высокой вероятностью тоже чистые и нет необходимости делать операцию, связанную с лимфодиссекцией, с ухудшением качества жизни наших пациентов.

Это у нас прежде всего ассоциируется с раком молочной железы, с раком шейки матки — болезнями молодых женщин, которые подвергаются необоснованно калечащим операциям. От нас эти пациенты могут уйти с незаметным рубчиком на молочной железе и многие десятилетия чувствовать себя здоровыми и физически активными. А из-за выполненной «на всякий случай» лимфодиссекции пациентка уходит с отеками в конечностях, чувствуя себя инвалидом долгие годы.

Персонализацию хирургического вмешательства мы можем обеспечить с помощью нашего препарата «Сентискана». Это полностью отечественная разработка, мы выполнили его в рамках наших двух подразделений — НИИ онкологии и Томского политеха. В настоящее время на базе Томского политеха этот препарат производится и распространяется по онкологическим учреждениям.

— Не только Томска?

— Далеко не только — фактически по всей стране. Этот препарат представляет собой лиофилизат, который при смешивании с технецием дает радиофармпрепарат. С учетом того, что технеций есть везде, в каждом онкологическом диспансере, это решает массу проблем.

— Всем нуждающимся его хватает?

— Конечно. Это недорогой препарат. Вопрос в том, что есть некая косность мышления и эти методики не очень быстро внедряются в клиническую практику.

Вот рак шейки матки — как я уже сказал, болезнь пациенток молодого возраста. Одним из этапов хирургического вмешательства в работе нашего Томского НИИ онкологии стало определение сторожевых лимфатических узлов, вторым этапом мы используем эластичную сетку из никелида титана, благодаря которой укрепляется шейка матки после удаления опухоли.

— А эта сетка где выпускается?

— Тоже в Томске, на базе Томского государственного университета. Этим активно занимается Екатерина Сергеевна Марченко. Сегодня в Томске внедрена методика формирования запирательного аппарата матки с использованием сверхэластичного металлокерамического импланта из никелида титана. В настоящее время нашими пациентками рождены 25 детей без использования вспомогательных репродуктивных технологий. Это молодые женщины около 30 лет, которые хотят продолжить свою репродуктивную функцию. И у них сохраняется такая возможность! 25 детей на наш не очень большой институт — я считаю, что сегодня это лучший показатель в стране.

— Как я понимаю, после таких операций нечасто бывает, чтобы женщина рожала здорового ребенка? 

— Вы абсолютно правы! Большинство из наших коллег делают большую операцию и считают, что главное — сохранить жизнь, а репродуктивная функция — это уже детали. Но мы даем возможность женщинам рожать самостоятельно. Понятно, что роды происходят путем кесарева сечения, но зачатие происходит естественным путем.

— Путем кесарева сечения многие рожают и без рака шейки матки.

— Да, причем у нас есть случаи и повторных родов. То есть эта методика у нас отработана. Мы стараемся радикально вылечить болезнь с максимальным сохранением всех функций, с минимальным вредом организму наших пациентов.

— На ядерном реакторе нам рассказывали о препаратах, которые там производят, о том, что можно было бы делать и больше разных препаратов, используя другие изотопы, в частности можно облучить йод. Но за эту задачу не берутся, потому что тогда пойдет радиационное загрязнение, а «наша задача — учебная, обеспечение безопасности, а уж потом — научная». Но ведь такие препараты тоже необходимы?

— Речь идет о йоде-131. Это йод, который используется для радиойодтерапии. Первый препарат, который стал использоваться для лечения, в частности токсической аденомы щитовидной железы. В США в 1941 г. был проведен дебютный опыт. В России первое такое подразделение было открыто в 1982 г. в Обнинске. До сих пор это крупнейшее учреждение, где около 90 пациентов в неделю лечат с помощью не только йода, но и других радиофармпрепаратов. Там сосредоточен цвет нашей терапевтической радиологии.

В настоящее время, чтобы использовать йод-131 в клинической практике, требуется строительство очистных сооружений, которые в Томске мы не можем обеспечить. У нас ближайшее место, где можно лечить 131-м йодом, — это Красноярск. Там создано достаточное количество активных коек. Но вопрос даже не столько в числе коек, сколько в достаточном количестве квот на лечение. Как правило, осенью они уже заканчиваются и пациенты вынуждены ждать появления новых квот на следующий год.

— Значит, проблема существует?

— Да. И связана она, в первую очередь, с финансированием.

— А есть еще радиофармпрепараты, которые вам хотелось бы иметь, но поскольку их нет, приходится пациентов куда-то направлять, им надо ждать — и не все могут дождаться?

— В настоящее время в своей клинической практике мы используем три препарата для лечения костных метастазов: это радий-223, самарий-153 и стронций-89. В принципе, проблем с этими препаратами нет. Более того, вот уже более года как мы начали работать с препаратами на основе лютеция. Сейчас в России доступен лютеций-177. Права на молекулу адресной доставки (ПСМА) принадлежит компании «Новартис», но в настоящее время мы используем эту молекулу, синтезируя препарат непосредственно в медицинском учреждении. Таким образом, мы не покупаем препарат, а покупаем отдельно лютеций, отдельно молекулу ПСМА и готовим этот препарат здесь.

— Что вы им лечите?

— Эта молекула используется нами для лечения запущенного метастатического рака предстательной железы. Но для того чтобы уйти от этого патента, чтобы российские представители имели возможность непосредственно производить и поставлять в медицинские учреждения уже готовые формы, в настоящее время мы разрабатываем близкие аналоги ПСМА. Буквально вчера было первое такое исследование, пока с технецием — это диагностический препарат, но он пока нас не разочаровал. Надо будет смотреть, как дальше он будет вести себя с лютецием. В доклинике он показал себя лучше, чем ближайшие аналоги. Надеюсь, что в следующем году мы начнем первое исследование в клинике, используя терапевтический препарат.

— Насколько тяжело пациенты переносят такого рода радиологическую диагностику и лечение?

— Если учитывать то, что мы используем в практике короткоживущие препараты (например, у технеция период полураспада всего шесть часов), лучевая нагрузка при выполнении таких исследований даже меньше, чем при классической компьютерной томографии. Поэтому в плане диагностики проблем никогда не было.

Вопрос о переносимости больших доз именно терапевтических препаратов непростой. Дело в том, что, как правило, к нам поступают пациенты, которые прошли абсолютно все виды терапии, и у них не остается другой надежды, кроме как на наше терапевтическое вмешательство. Они, конечно, редко чувствуют себя хорошо и без нашей терапии. 

— А это правильно, что сначала проходят все формы терапии, и только потом уже в достаточно запущенном состоянии попадают к вам?

— Это вопрос дискуссионный. Весьма вероятно, что со временем парадигма лечения таких пациентов изменится. Это мнение не доказано, для этого требуются достаточно длительные клинические наблюдения. Дело в том, что при использовании терапевтических нуклидов имеет место так называемый эффект перекрестного огня, когда, попадая в какую-то клетку, радионуклид убивает как ее, так и все клетки вокруг. Таким образом мы можем преодолеть резистентность к химиотерапии, возникающую вследствие гетерогенности опухоли. Говорю это осторожно, поскольку эта гипотеза требует клинического подтверждения.

Дело в том, что опухоль состоит из самых разнообразных клеток, она гетерогенна. Подобрав эффективную терапию к основному пулу клеток, мы не убиваем резистентный к этой терапии пул клеток. И спустя какое-то время после начала химиотерапии — короткий промежуток или годы — мы сталкиваемся с прогрессированием опухоли за счет того, что она за это время абсолютно изменилась. Были убиты клетки, чувствительные к этой химиотерапии, и остались нечувствительные. Приходится менять химиопрепараты, подбирать другое лечение, переходить на следующий и следующий уровни терапии, пока мы не исчерпаем их все. И лишь тогда пациентов направляют к нам.

Теоретически при использовании радионуклидной терапии за счет «эффекта перекрестного огня» уничтожаются не только чувствительные к конкретной молекуле опухоли, но и окружающие. Кроме того, для радионуклидной терапии отсутствует множественная лекарственная резистентность. Это обусловлено тем, что существуют белки, которые выталкивают за пределы опухолевой клетки химиопрепарат и не позволяют воздействовать непосредственно на раковую клетку. Поэтому теоретические предпосылки для этого есть.

Чтобы понять, стоит ли менять эту парадигму, необходимо выполнять большие клинические исследования. Это вопрос ближайших десятилетий.

— Иначе говоря, пациенты попадают к вам, пройдя все круги ада. Наверняка помочь им проблематично?

— Наше лечение оказывается в ряде случаев эффективным. Что касается переносимости, то терапия иногда сопровождается снижением уровня гемоглобина, тромбоцитов. При критическом снижении мы вынуждены отказывать в лечении. Но такие случаи не так часты. Более того, есть клинические наблюдения, когда после воздействия радионуклидов на костные метастазы за счет их уменьшения, регресса гематологические показатели улучшаются.

Надо понимать, что наша терапия не вылечивает пациента. Она позволяет продлить ему жизнь, улучшить качество жизни, потому что уходят боли, пациенты становятся более активными, говорят, что чувствуют себя много лучше, чем до начала нашей терапии.

— А есть ли в онкологии какая-то терапия, про которую можно сказать, что она излечивает пациента?

— Конечно. Это касается ранней стадии — когда мы имеем возможность выполнить радикальную операцию или радиотерапевтическое вмешательство. Другой вопрос, что за такими пациентами необходимо наблюдение, чтобы вовремя определить рецидив, если он вдруг возникнет.

Во многих случаях — например, при раке молочной железы — женщины приходят к нам на ранних стадиях заболевания. До 85% мы излечиваем радикально. Они уходят от нас практически здоровыми. Я говорил о радиойодотерапии — это тоже достаточно действенный метод лечения даже четвертой стадии рака щитовидной железы. Этот вид терапии особенно эффективен у детей.

— Расскажите какую-нибудь оптимистическую историю из вашей практики, которая произвела на вас большое впечатление.

— Вспоминаются съемки в программе Елены Малышевой, в которой мы участвовали с нашими онкогинекологами, профессорами Л.А. Коломиец и А.Л. Чернышовой. Это было во время ковида, и одна из наших пациенток, которая перенесла рак шейки матки, не смогла присутствовать на этой съемке, но она была по видеосвязи с замечательным ребенком: красивая 27-летняя женщина и здоровая и очень активная, непоседливая девочка двух лет, которую просто невозможно было удержать у камеры.

Такие случаи совершенно незабываемы. Эта женщина была полностью излечена, ребенок был зачат естественным путем и успешно выношен. Счастливая семья образовалась благодаря новым технологиям, которые создаются нашими коллективами, в том числе в Томске, благодаря тесному взаимодействию нашего института с техническими вузами.

Но при этом очень приятно то, что в излечении этой девушки участвовали не только политехники с нашими новыми радиофармпрепаратами, но и наш классический университет с абсолютно уникальной разработкой — сеткой из никелида титана. Мы используем эти материалы в самых разных ипостасях: и как жесткие пористые конструкции при замене удаленных костных тканей, и как гибкую эластичную сетку при замещении дефектов мягких тканей. В настоящее время это один из самых перспективных медицинских материалов.

Я считаю, что этот пример замечателен, он придает сил и оптимизма, чтобы работать дальше. Хотелось бы, чтобы все наши пациенты излечивались, сохраняли работоспособность, активный образ жизни и вспоминали о нас коротко: «Молодцы!» А дальше — забыли.

Интервью проведено при поддержке Министерства науки и высшего образования РФ и Российской академии наук.