Существуют ли «стыдные» болезни? С какими симптомами надо обязательно обращаться к колопроктологу? Почему колоректальный рак и воспалительные заболевания кишечника сегодня встречаются все чаще? Что нужно делать, чтобы избежать этой участи? Об этом мы беседуем с директором Национального медицинского исследовательского центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих членом-корреспондентом РАН Сергеем Ивановичем Ачкасовым.
— Сергей Иванович, к сожалению, в сознании среднего человека до сих пор бытует некое стыдливое убеждение, что проблемы, связанные с колопроктологией, лучше скрывать, а к врачу идти в самом крайнем случае. Это отношение меняется?
— Это одна из самых больших проблем в колопроктологии. Мы не можем где-нибудь в компании сказать, что у нас геморрой или кровь в кале. Другое дело — обсудить свои инфаркт, стентирование или аритмию. Тем самым мы загоняем проблему в угол.
— На какие симптомы надо обращать особое внимание?
— Основные симптомы всех колопроктологических заболеваний — нарушение стула, патологические примеси в кале (слизь, кровь), боли в животе или области промежности. Человек, к сожалению, всегда пытается отодвинуть эту проблему и тем самым совершает огромную ошибку. Потому что чем раньше выявляется заболевание, тем легче оно лечится, это банальная вещь.
Вот, например, есть такое несложное, в общем-то, заболевание — трещина заднего прохода. Если пациент пришел к специалисту вовремя, достаточно курса консервативной терапии из нескольких свечей, мазей — и проблема забыта. Но можно довести до хронической трещины, когда уже требуется операция, а каждый поход в туалет сопровождается неимоверными болями. Человек не может работать, он социально дезинтегрируется. Спрашивается: почему ты не забил тревогу при первых проявлениях заболевания и не обратился к врачу?
Но, отвечая на вторую часть вашего вопроса, скажу, что все-таки ситуация меняется. То ли люди стали более внимательно к себе относиться, то ли это работа СМИ по популяризации знаний о медицине. Конечно, нужно искоренять это мракобесие из бытового мышления человека.
— С какими проблемами пациенты чаще всего обращаются в ваш центр?
— Наш центр занимается тремя очень серьезными направлениями. Каждое — это самостоятельная область. Несмотря на то что колопроктология — узкая специальность, вышедшая из хирургии, даже внутри нее есть свои подразделения.
Я бы прежде всего выделил общую проктологию — это известные в быту геморрой, трещина, свищ заднего прохода. Второе направление — это опухолевые заболевания толстой кишки, колоректальный рак. Очень серьезная проблема. У нас выделено несколько отделений, специалисты занимаются только этим, потому что геморрой и рак прямой кишки — это совершенно разные состояния.
И третье направление, которое мне представляется чрезвычайно сложным и очень актуальным, — это так называемые воспалительные заболевания толстой кишки: язвенный колит и болезнь Крона. К сожалению, они становятся все более распространенными.
— Почему?
— Мы не можем ответить однозначно на этот вопрос. Тут несколько составляющих. Первое — изменение характера питания. Второе — изменение экологической ситуации. И третье — изменение микрофлоры толстой кишки, содержимого нашего кала. Для справки: примерно 45–50% сухого веса кала представляют собой микроорганизмы. Представляете себе, какое огромное количество микроорганизмов живет в толстой кишке! Они обеспечивают экологию толстой кишки, свое окружение. И от изменения состава, баланса так называемой хорошей и плохой флоры зависит развитие и рецидивирование некоторых заболеваний толстой кишки, в том числе воспалительных.
— В вашем центре существует множество инновационных методик лечения всех этих заболеваний. Расскажите, чем вы сегодня можете гордиться?
— В интервью обо всем не расскажешь, но должен отметить, что фактически все технологии, которые на сегодня существуют в мире, активно применяются и разрабатываются у нас. Вот геморрой — сколько уже заболевание существует, а каждый год у нас выходит по одной-две диссертации по поводу различных методик его лечения.
— Неужели тут можно придумать что-то новое?
— Да, можно. Важно подходить к пациенту персонифицировано. Диагноз «геморрой» не значит, что существует один метод лечения. Их несколько. Квалификация врача как раз и позволяет выбрать подходящий метод именно в данном индивидуальном случае. Это может быть минимальный метод, так называемая склеротерапия, когда основным проявлением заболевания становится выделение крови. Можно ввести в геморроидальный узел препарат, склерозировать его и ликвидировать симптом, который беспокоит пациента. Это самое простое вмешательство.
А самое сложное — геморроидэктомия, сегодня она применяется с использованием современных высокоэнергетических инструментов и позволяет не приводить к тому, что возникают большие раны в анальном канале, которые заживают месяцами и порой лишают трудоспособности.
Некоторые операции мы делаем в стационаре одного дня. Сегодня все хотят быстро вылечиться, по дороге на работу. Иногда это можно сделать, в некоторых случаях придется задержаться на два-три дня. Поэтому, несмотря на то что геморрой — это древнее и вроде бы простое заболевание, сегодня он тоже лечится не так, как раньше. Мы пытаемся найти новые методы лечения, когда бы мы могли, с одной стороны, радикально излечить больного, а с другой стороны, снизить боль, потому что эта зона очень рефлексогенна. Надо найти методики, которые позволили бы избежать образования больших ран и быстрее вернуть пациента к активной социальной жизни.
— Вы сказали, что геморрой — это древнее заболевание. И в то же время мы знаем, что он ассоциирован с сидячим образом жизни. Но ведь наши предки много двигались. Неужели у них тоже был геморрой?
— Знаете, какой самый древний способ лечения геморроя, описанный еще Гиппократом? Прижигание геморроидальных узлов раскаленным железом.
— Как же это можно выдержать?
— Медицина сейчас очень изменилась. Но во время Гиппократа геморрой уже был известен. Должен сказать, что геморрой — это расплата человека за прямохождение. Когда для передвижения использовались четыре конечности, то не было такого топографо-физиологического перераспределения, как у человека прямоходящего, Homo erectus. Как только человек начал ходить, у него появились предпосылки к возникновению геморроя. Геморроидальные узлы — это такая же структура, как пещеристые тела полового члена у мужчин, они зависят от кровенаполнения, кроме того, там есть связочный аппарат. Как только человек перешел в вертикальное положение, создались предпосылки для застоя крови, увеличения кровенаполнения в тазу, а также растяжения связочного аппарата. Поэтому это очень древнее заболевание.
Хотя я согласен, что фактор, стимулирующий развитие геморроя, — сидячий образ жизни, когда застой крови в полости таза, конечно, предрасполагает к тому, чтобы геморрой развился в более раннем возрасте.
— Соответственно, профилактика геморроя — это подвижный образ жизни и правильное питание, много растительной пищи, клетчатки?
— Да, все верно. Это и есть результат большой популяризационной работы, и вашей, и нашей. Человек уже знает, что нельзя сидеть целыми днями и есть рафинированную пищу, не содержащую клетчаточные волокна: они гидрофильные, берут на себя воду и увеличиваются в объеме. А кишка работает хорошо тогда, когда она наполняется. Поэтому овощи, фрукты, жидкость обязательно нужны. Даже если у вас сидячая работа, это не значит, что это приговор. Встаньте через полчаса, разомнитесь. Есть даже гимнастика для мышц промежности: смыкание и размыкание сфинктера заднего прохода.
— Давайте поговорим о колоректальном раке. Наверняка таких пациентов тоже становится больше. Какие существуют методы профилактики, как можно не заболеть раком?
— Колоректальный рак — очень интересная и сложная тема. Вы абсолютно правы: во всем мире третье место в структуре онкологической заболеваемости устойчиво занимает колоректальный рак. А среди причин смертности он на втором месте. И эта тенденция, к сожалению, четко прослеживается.
Не могу не вспомнить одно исследование, которое было закончено несколько лет назад и опубликовано в пресс-релизе ВОЗ: о влиянии красного и не переработанного мяса на развитие колоректального рака и рака поджелудочной железы. Как мы знаем, цвет красному мясу придает гемоглобин. Он состоит из двух частей: небелковый — гем и белковый — глобин. Когда мы потребляем красное мясо, то гем начинает подвергаться метаболизму и перерабатывается. На одном из этапов метаболизма возникает так называемое нитрозоаминное соединение. Эти соединения — эндогенные канцерогены, то есть мы сами у себя в организме вырабатываем канцерогены.
— Неужели надо отказаться от красного мяса? Говорят, оно полезное.
— Все хорошо в меру. Было посчитано, что безопасно употребление не более 70 г красного мяса в день. Напомню, что красное мясо — это говядина, свинина, козлятина, конина, лосятина.
Второй аспект — это переработанное мясо, когда из мяса сделали разные продукты. Колбаса, сосиски — мы все их любим. Но туда добавляются та же самая кровь со своим гемоглобином, усилители вкуса, консерванты и пр., считающиеся в некоторой степени экзогенными канцерогенами.
Таким образом, к эндогенным канцерогенам мы добавляем еще и экзогенные канцерогены. Поэтому ВОЗ рекомендует употреблять ежедневно не более 35 г колбасы.
— Это совсем маленький кусочек, один бутерброд...
— Примерно так. Но это воспринимаешь совсем по-другому, когда знаешь, что красное мясо может приводить к развитию колоректального рака, если употреблять его в бóльших количествах. Мясо курицы, рыба, морепродукты — пожалуйста.
Второй важный аспект — вторичная профилактика колоректального рака. Вы, конечно, слышали про полипы. Сегодня доказан путь развития колоректального рака из полипов. Это происходит в 90% случаев. Главное, что полип легко выявить и удалить. Поэтому сейчас все скрининговые программы построены не на выявлении колоректального рака, когда, может быть, уже поздно, а на выявлении полипов. Это важный аспект профилактической медицины.
— Знаю, что во время колоноскопии теперь выявленные полипы, как правило, удаляются.
— Сегодня считается, что любой полип, который визуализируется, должен быть удален, потому что это потенциальная угроза возникновения рака в этом месте. Но полип полипу рознь. Некоторые полипы можно удалить «холодной петлей» — это когда размер полипа не более 5 мм. Накинули петлю, срезали, даже коагуляцию можно не использовать. Процедура может выполняться в амбулаторных условиях, она безопасна. И мне видится одной из задач нашего центра — разработать четкие критерии: кому, когда, до какого размера, какого числа полипов можно удалить во время скрининговой колоноскопии.
Но бывает, что у полипа не узкое основание, а широкое, распластанное. Есть так называемые латерально распространяющиеся образования. Их петлей не удалишь, там применяется сложная методика, и наш центр стал пионером в ее распространении. Наибольший опыт накоплен именно у нас — это диссекция в подслизистом слое. Мы здесь первые, потому что у нас огромное количество пациентов, которые к нам обращаются. Мы выполняем эту операцию в стационаре и под наркозом, потому что риск осложнений здесь высокий, нужно быть готовым купировать их. Нельзя сразу после удаления такого образования отправить больного домой.
— Какие еще есть меры предотвращения колоректального рака?
— Это, как мы сказали, диета. Здесь четкие данные. Раньше считалось, что запор может привести к колоректальному раку. Но нужны убедительные исследования из разных точек мира с воспроизводимыми результатами. Тогда я присоединюсь к этому мнению. Далее — полипы и воспалительные заболевания кишечника. К сожалению, длительное существование воспаления в кишке может приводить к колоректальному раку. Допустим, у больного есть длительное заболевание, например язвенный колит. И при биопсии мы выявляем дисплазию в тяжелой степени, которая еще не рак, но мы знаем, что если ничего не сделать, то у такого больного рак обязательно разовьется. Такие больные тоже подвергаются оперативному лечению, несмотря на то что нам вроде бы удается купировать воспалительный процесс. Но развитие тяжелой дисплазии — показание к операции. Сложное решение, потому что воспалительными заболеваниями кишечника болеют молодые люди 20–40 лет, у них жизнь только начинается, а удаление толстой кишки приводит к инвалидизации.
Хотя есть методики, позволяющие выступить с альтернативой выведения кишки на переднюю брюшную стенку. Сейчас можно предложить пациенту так называемое формирование тонкокишечного тазового резервуара, когда из тонкой кишки формируют конструкцию, которая выполняет резервуарную функцию, позволяет наполниться этому резервуару, и пациент естественным путем опорожняет кишку в социально приемлемом месте. Не нужно носить этот мешочек на передней брюшной стенке, что неудобно во всех смыслах.
— Несмотря на все успехи медицины в этой области, рак все равно набирает обороты, как и воспалительные заболевания кишечника, их становится все больше. Почему мы не можем расправиться с этими ужасными недугами?
— Вы задаете достаточно сложный для меня вопрос. Я опять начну валить все на неправильный образ жизни. Мы знаем, что курение, употребление крепкого алкоголя, пресловутое красное мясо, разные усилители вкуса, которые очень широко используются в фастфуде, однозначно вредны. Сегодня доказано, что это факторы, провоцирующие развитие колоректального рака и воспалительных заболеваний кишечника.
Мы уже начинаем изучать так называемый молекулярно-генетический портрет пациента: можем сказать на генетическом уровне, что больной предрасположен к тому или иному заболеванию. Я занимаюсь клинической медициной, мне проще сказать, какие мероприятия, кроме профилактики рака или воспалительных заболеваний кишечника, нужно осуществить, чтобы предпринять усилия по их раннему выявлению. И здесь скрининг колоректального рака, популяризация здорового образа жизни — очень важные мероприятия. Повлиять на сокращение этих заболеваний мы не можем, пока мы четко не знаем механизмов их возникновения.
— Но когда-нибудь узнаем?
— Я глубоко убежден в этом. Вообще, я считаю, что при моей жизни, а мне скоро будет 61 год, мы сможем лечить неоперативным путем подавляющее число онкологических заболеваний. Уже сегодня произошли революционные изменения: мы выявили в колоректальном раке, который очень многогранен и неоднороден, его типы, где очень эффективно применяются противоопухолевое лекарственное лечение, иммунотерапия, лучевая терапия. Лет 20–30 назад лучевая или химиотерапия означала: «Все, пропал человек!» Сейчас не так. Сейчас химиотерапия выделилась в отдельную, очень умную специальность, которая бурно развивается.
Мы не назначаем автоматически «химию» при раке. Мы можем изучить опухоль и целенаправленно сказать, что вот этот препарат у больного не будет работать. Более того, есть препараты против опухоли, которые могут навредить пациенту при наличии у него той или иной мутации.
Я глубоко верю в то, что лечение рака станет терапевтическим в большинстве случаев. Несмотря на то, что я хирург и колоректальная хирургия — это мой хлеб, я не боюсь с ним расстаться. Уже сейчас растут поколения, идущие за мной, которые будут оперировать только осложненный колоректальный рак, когда уже нет времени на химиотерапию с ее возможностями в противоопухолевом лекарственном лечении.
— Означает ли это, что вы считаете рак непобедимым, но с ним можно научиться жить, лечась терапевтически?
— Он как раз победим. Я глубоко убежден в этом. Мы пока еще не имеем всех инструментов, чтобы победить его. Мы не знаем причины его возникновения. Один патологоанатом сказал очень мудрую вещь: у каждого человека обязательно разовьется свой рак, просто не каждый человек до него доживет.
— Но ведь есть долгожители, которые живут до 100 лет и умирают от каких-то других причин, никак не связанных с раком. Борис Евсеевич Черток, замечательный наш разработчик космической техники, правая рука С.П. Королева, умер в 99 лет от пневмонии, и рака у него не было. А Серей Павлович Королев, как известно, умер еще совсем не старым человеком от колоректального рака, который маскировался под полипы.
— Все верно. В организме есть проопухолевые механизмы, которые формируют опухоль, а есть противоопухолевые. Идеально, когда противоопухолевые будут преобладать над проопухолевыми. Клетка, как и все живое, зарождается, развивается, а потом она должна умереть. Вот этот механизм запрограммированной гибели клетки, апоптоз — это нормальный, естественный уход клетки из жизни. Один из вариантов развития рака — когда этот механизм нарушается. Клетки не умирают, они накапливаются, но они больные, мутированные. Вот если мы найдем механизмы, которые позволят противоопухолевые механизмы стимулировать, а проопухолевые подавлять, тогда мы научимся бороться с ними. Но у нас пока еще недостаточно знаний для этого. Однако я глубоко убежден, что мы познаем это. Как полетели в космос, как узнали про ДНК и расшифровали ее структуру.
— То, что вы делаете, не менее важно, чем полет в космос и расшифровка ДНК?
— Я в этом убежден. Считаю, что одна из самых важных профессий на Земле — медицинский работник. Потому что ничего дороже жизни и здоровья не существует. Сколько раз я видел очень успешных, богатых людей, которые все имеют в этой жизни, но, потеряв здоровье, уже ничего не могут сделать.
