Академик Ю.А. Шелыгин: не надо бояться колопроктолога

Почему нельзя молчать о «неприличных», как некоторые считают, болезнях и какую роль в ранней диагностике рака толстой кишки играют скрининговые программы, какие достигнуты успехи в диагностике и лечении колоректального рака, что такое синхронные опухоли и какой образ жизни нужно вести, чтобы не заболеть, — обо всем этом наш разговор с научным руководителем Национального медицинского исследовательского центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих, главным колопроктологом Минздрава России академиком Юрием Анатольевичем Шелыгиным.

― Юрий Анатольевич, мы прогулялись по вашему институту. Впечатление потрясающее. Хорошо помню, что он выглядел несколько лет назад совершенно иначе. Серьезные преобразования, произошедшие здесь, — во многом ваша заслуга. Сегодня колопроктология ― динамично развивающаяся медицинская и научная область. Сюда приходит большое количество замечательных молодых специалистов, но были времена, когда существовал их большой дефицит. А вот что касается пациентов, осталось ли настороженное отношение к колопроктологии, нежелание идти к врачу?

― К сожалению, по этой части кардинальных изменений не произошло. Люди по-прежнему зачастую стесняются и боятся идти к врачу, и это большая ошибка. Впрочем, поток пациентов резко возрос. Если сравнивать с тем, сколько пациентов мы пролечивали в условиях стационара, то в 2009 г. было около 4 тыс., а уже в прошлом году 12,5 тыс. Мы увеличили количество пролечиваемых больных практически в три раза.  

У нас в стране активно внедряется программа скрининга колоректального рака, в прошлом году подписан приказ министра здравоохранения. К сожалению, люди очень неохотно откликаются на приглашение прийти и обследоваться, чтобы или выявить предраковое заболевание, или диагностировать рак толстой кишки на ранних стадиях. Это во многом обусловлено страхом, стеснением и какими-то другими причинами. Значительная часть пациентов отказываются от выполнения колоноскопии. Это большая проблема, и здесь нам требуется помощь и ваша, журналистов, чтобы объяснить, что это прежде всего сохранение собственного здоровья, а зачастую и жизни.

― Знаю, что вы провели скрининговые программы в ряде регионов России. Каковы результаты?

― Мы делаем в различных регионах пилотные проекты, чтобы понять, как организовать этот процесс. Пока мы отрабатываем подходы в организации скрининга колоректального рака на крупных предприятиях. Первый проект мы начинали еще два года назад в Хабаровском крае, в Комсомольске-на-Амуре, на двух предприятиях ― авиационном и нефтеперерабатывающем заводе. Убедились, что только с административным нажимом возможно что-то сделать. Более того, это огромное усилие со стороны сотрудников нашего Национального медицинского исследовательского центра. Они выезжали, работали с сотрудниками предприятий, объясняли, для чего это нужно, что это безопасно. Многие исследования проводились нашими коллегами из Хабаровска. Они каждые выходные приезжали в Комсомольск-на-Амуре и выполняли исследования толстой кишки. И я был поражен результатами.

― В каком смысле?

― Тест на скрытую кровь оказался положительным у 10% исследуемых. Это прямое показание для колоноскопии. Когда мы ее произвели, у 42% из них были выявлены полипы и часть из них мы удаляли, особенно крупные, таким образом производя вторичную профилактику развития рака.

― Вы удаляли полипы прямо во время скрининговой колоноскопии?

― Да, но это мы уже осуществили в другом регионе, в Оренбурге и Орске, в прошлом году. Там мы провели скрининг на одном из предприятий «Газпрома» и в «Металлинвесте». Наши сотрудники-эндоскописты с помощью местных коллег моментально, то есть во время скрининговой колоноскопии, проводили операции по удалению полипов, если они были меньше одного сантиметра в диаметре.

― А у части пациентов вы обнаружили злокачественные образования?

― Да, примерно у 4% мы выявили рак. К счастью, ни у одного пациента не было запущенной формы, это были начальные формы рака. И у части из них впоследствии удалось удалить выявленные образования, используя малоинвазивные способы ― трансанальную микрохирургию или подслизистую диссекцию с сохранением толстой кишки. Часть пациентов в последующем подверглись классической операции. Но меня самого это очень впечатлило, как и наших коллег.

― И, наверное, ваших пациентов это тоже впечатлило.

― И сотрудников администрации, потому что сейчас в Оренбургской области готов приказ о внедрении такой скрининговой программы. Выделены средства на приобретение дополнительного эндоскопического диагностического оборудования, готовятся кадры, и мы тоже в этом участвуем. Я, конечно, очень этому рад: значит, не просто так мы бываем в регионах, находим болевые точки и стараемся находить взаимопонимание с территориальными органами здравоохранения, правительством.

― Юрий Анатольевич, каков сейчас процент колоректального рака среди других онкологических заболеваний в нашей стране?

―  Наша страна здесь ничем не отличается от остального мира, и если мы говорим о месте колоректального рака среди злокачественных заболеваний, то он занимает по заболеваемости третье место, а что касается смертности, то второе. Поэтому особенно важно осуществлять раннюю диагностику и, возможно, вторичную профилактику.

― Сейчас это стало встречаться чаще, чем раньше. Каковы причины, на ваш взгляд?

― В первую очередь, скорее всего, это связано с какими-то экологическими моментами. Во многом это современные технологии сельского хозяйства, животноводства. Фактор питания тоже имеет определенное значение, но вместе с тем гиподинамия. То есть причины многофакторные.  

― Наследственность?

― Если мы говорим о генетически обусловленных наследственных формах рака, то они не столь распространены, и явного увеличения именно этих форм типа синдрома Линча мы не видим. Есть семейный аденоматоз, который в 100% случаев заканчивается развитием колоректального рака, но его не стало больше. Однако эти формы рака стали чаще диагностироваться с помощью генетических лабораторий и эти мутации сегодня возможно найти. Мы можем формировать регистры и обследовать всех кровных родственников, выявлять у этих пациентов рак на более ранних стадиях. У них же манифестация рака происходит в более раннем возрасте, если мы говорим и о синдроме Линча, и о семейном полипозе.

― Мы видели вашу прекрасно оборудованную генетическую лабораторию. Но мне бы хотелось поговорить о самом, наверное, распространенном заболевании ― геморрое, о котором вообще не принято говорить. Считается, что это постыдная болезнь. И в то же время, как я узнала от ваших коллег, нередко под геморрой маскируются значительно более страшные диагнозы. Действительно ли это так?

― Мы называем это не просто геморроем, а геморроидальной болезнью, и, конечно, она — одна из наиболее частых причин обращения к колопроктологу. Собственно, если перевести с латыни на русский язык, геморрой ― это «истечение крови». Наличие крови — разумеется, повод, чтобы обследовать всю толстую кишку, дабы исключить наличие других органических изменений в вышележащих отделах. Нередко это действительно сочетается, одновременно могут быть геморрой и какие-то доброкачественные или даже злокачественные образования. Поэтому надо отбросить ложный стыд, не терпеть, а идти к врачу. И чем раньше, тем лучше.

― Что нужно делать обычному человеку, чтобы не пропустить у себя никаких патологий такого рода? Каков должен быть алгоритм его поведения?

― Прежде всего, относиться к себе с любовью и уважением, обращать внимание на изменение характера стула. Если что-то изменилось в частоте, консистенции, если появилась кровь, любой культурный человек должен обязательно обратить на это внимание.

― А если нет никаких жалоб? Ведь нередко бывает и так.

― Если мы вернемся к приказу о диспансеризации отдельных групп населения, там есть в том числе целый раздел по скринингу колоректального рака, и, согласно этому приказу, начиная с 40-летнего возраста хотя бы раз в два года требуется исследовать кал на скрытую кровь. И если тест положительный, то в этом случае требуется выполнять колоноскопию. Но мне очень нравится модель, которая существует в некоторых Скандинавских странах и странах Бенилюкса, где начиная с 50-летнего возраста все люди должны пройти колоноскопию.

― Независимо от теста?

― Независимо от теста. Хотя и тесты там тоже применяются. В тех странах, где это осуществляется в течение достаточно продолжительного времени, как правило, 10-20 лет, одногодичная летальность приближается к 10%, в то время как в странах, где этого нет, этот показатель превышает 20%.

― А у нас в стране?

― У нас, к сожалению, пока еще на уровне чуть больше 20%. Но я хотел бы подчеркнуть, что только в прошлом году вышел приказ министра здравоохранения о старте этих программ. Мы понимаем, что здесь требуются усилия и время, но, думаю, если все получится, наши показатели постепенно будут улучшаться. Это сложный процесс. У нас должно быть совершенное оборудование ― уже не фиброволоконная оптика, а цифровые аппараты, имеющие функцию увеличения, окраски, хорошие разрешающие способности. Нужны специалисты, помещения, дополнительные вложения, но главное ― правильная агитация людей, чтоб они откликнулись и пришли.  

― Будет обидно, если все это будет организовано, а никто не придет…

― Вот об этом и речь. Параллельно должна быть работа наша, врачей и масс-медиа, чтобы объяснять людям, почему это важно.

― Юрий Анатольевич, давайте поговорим о лечении колоректального рака. Какие существуют методы, в частности в вашем институте? Каких новых возможностей вы достигли?

― Мы одни из лидеров в стране по органосберегающему лечению больных с начальными формами колоректального рака. У нас сейчас более тысячи операций при локализации небольших опухолей в прямой кишке, где мы не удаляем прямую кишку, а с помощью малоинвазивных технологий иссекаем пораженный участок стенки кишки.

Но тут тоже не все так просто. Вот мы иссекли, но нам нужно понять, какова характеристика этой опухоли, потому что некоторые из них особо агрессивные. И вот тогда этот материал требуется отправить в патоморфологическую лабораторию, очень хорошо оснащенную, с грамотными специалистами, которые помогут разобраться, что это за опухоль, имеет ли она какие-то риски метастазирования или нет.

Мы изначально оговариваем с пациентами, у которых применяем такого рода методики, что это может быть и диагностикой, и окончательным лечением. Вот если, положим, по данным патоморфологов, генетиков это не очень благоприятная опухоль, она имеет высокую агрессивность и высокий риск метастазирования даже на ранних стадиях, то в этом случае мы предлагаем второй этап и производим классическое оперативное вмешательство.

Но даже в том случае, если приходится удалять какие-то участки толстой кишки, мы обязательно делаем в подавляющем большинстве случаев сфинктеросохраняющие операции, которые все равно восстанавливают непрерывность кишечника…

― …и позволяют ему функционировать?

― Функционировать так, как мы привыкли. Но мы понимаем: если опухоль располагалась в дистальном отделе прямой кишки, то, когда мы ее удаляем, нарушается и функция эвакуации. Если мы хотим получить квалифицированное лечение и хороший функциональный результат, требуется лаборатория патофизиологии, чтобы с помощью наших коллег не только диагностировать какие-то функциональные нарушения, но и попробовать восстановить функцию, утраченную в результате операционной травмы. Мы этого добиваемся, и огромное количество наших коллег работают над тем, чтобы не только избавить человека от рака, но и обеспечить хорошее качество жизни.

Но в определенном количестве случаев приходится все-таки заканчивать операцию выведением стомы. Для такого рода пациентов сейчас развита служба реабилитации. И надо сказать, что Москва здесь ― лидер, есть специальная программа правительства Москвы, обеспечивающая москвичей безвозмездно, за счет бюджета города средствами ухода за стомой. Там оказывают и психологическую поддержку, там пациенты обучаются, каким образом использовать эти средства, как сделать жизнь адекватной и полноценной.

― Ну а если процесс запущен и поражены другие органы?

― Если наличествует распространение опухолевого процесса, положим, поражение печени, а при раке толстой кишки чаще всего поражается печень, то сейчас в нашей команде есть гепатологи, которые могут одномоментно удалять пораженные участки печени. У нас есть также опытные специалисты, занимающиеся противоопухолевой терапией. В противоопухолевом лечении мы видим огромные достижения. Таким образом, мы имеем все возможности оказать помощь даже пациентам, которые ранее были бы признаны безнадежными. Это очень важно.

― Юрий Анатольевич, я пришла в этот институт впервые, когда его директором был академик Г.И. Воробьев, который потом заболел колоректальным раком и умер. Как вы думаете, сейчас бы его удалось спасти?

― Вы знаете, он умер не от колоректального рака. Этот вопрос как раз был решен с помощью той программы, которую мы исповедуем. У него была совершенно незначительная опухоль, она была удалена радикально, и все там было нормально. Но был поражен другой орган, это редчайшая опухоль, и вот она-то, к несчастью, и стала причиной смерти нашего уважаемого учителя.

Поэтому я бы сказал, что это, наоборот, демонстрация того, что профилактические осмотры и скрининг колоректального рака работают и на этом примере.

― Эти две опухоли были взаимосвязаны?

― Есть такое понятие ― первично множественный рак, и он может возникать в разных органах. Поражению подвержены любые органы ― и женские половые органы, и желудок и т.д. То есть могут еще быть одновременно злокачественные процессы, хотя, к счастью, это не так часто происходит. Но почему мы так детально обследуем любого больного, поступающего с диагнозом «рак толстой кишки»? Потому что мы прежде всего хотим понять, насколько распространена опухоль, есть ли какие-то признаки отдаленного метастазирования. Но вместе с тем мы исключаем и какие-то сопутствующие болезни, в том числе и первично множественный синхронный рак, и это принципы, обязательные для всех онкологических учреждений.