Беседа с академиком РАН Игорем Владимировичем Решетовым, заведующим кафедрой онкологии, радиотерапии и пластической хирургии Сеченовского университета, директором Клиники кластерной онкологии, президентом Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи.
– Игорь Владимирович, вы только что пришли с онкологического консилиума. Что обсуждалось?
– Консилиумы – это обязательная составляющая клинической онкологии, нашей профессии. Рак – болезнь сложная. Болезнь, требующая применения разных методов лечения. И поэтому, как и полагается в добрых традициях специальности, мы еженедельно проводим консилиум с участием всех подвидов специалистов: хирургов, терапевтов, химиотерапевтов, радиологов, специалистов по фотодинамической терапии, диагностов, морфологов. Обсуждаются конкретные пациенты, которым надо разработать план лечения, пройти дополнительные обследования. Сегодня, например, у нас прошло 37 пациентов. Это обычная цифра. А на деле – там весь коридор набивается, а когда пациент плохо себя чувствует, обычно он приходит еще в сопровождении родни. Все волнуются, переживают. Это всегда очень ответственная процедура: нередко люди приходят к нам как за последней надеждой.
– Почему многие идут именно к вам? Ведь ваша клиника не единственная.
– Чем отличается наша университетская клинка онкологии от других известных онкоцентров – таких, как НМИЦ онкологии им. Блохина или МНИОИ им Герцена, других диспансеров и онкологических больниц? Тем, что мы адресуем помощь для пациентов, которые сложны по сопутствующим диагнозам. У нас ведь население действительно стареет, и основное количество тех, кто обращается к онкологам, это пациенты за 70, 80 лет. Все они имеют множество разных болячек. И обострение этих болезней нередко является тем препятствием, которое мешает вылечить онкологическую патологию. Так вот, наша университетская клиника может помогать этим людям. Она действительно берется за таких «отказников». Слово некрасивое, но это факт. Благодаря наличию всех специалистов по этим заболеваниям, мы можем им помогать и лечить как обострение существующего заболевания, так и делать профилактику хронических заболеваний. Одномоментно или последовательно выполняя это лечение, фактически пациент не покидает здания наших университетских клиник. И в этом, конечно, огромная помощь практическому здравоохранению.
Более того, происходит интеграция в систему образования и науки. Наше лечение высокотехнологично, а поэтому способствует быстрой подготовке высококвалифицированных кадров. Это тоже важнейшая миссия, которую университет несет не только в пределах Москвы или России, но и даже на международном уровне. У нас много учащихся из-за границы, в том числе из Европы, из Америки, из Африки, Азии и так далее. Статус международного университета подразумевает очень крепкие межпрофессиональные контакты. У нас есть преподаватели из всех этих стран. Наши студенты и ординаторы могут получить то же образование, как их молодые коллеги, которые учатся в именитых иностранных университетах. Все это, несомненно, идет на пользу нынешним пациентам, ведь мы не просто их лечим – мы растим нашу смену, которая должна быть еще лучше, еще успешнее в своей практической работе.
– Игорь Владимирович, вы являетесь ведущим отечественным экспертом по опухолям головы и шеи. Насколько эти виды рака распространены в нашей стране и в мире?
– Они широко распространены. Мировая статистика дает около 600 тысяч ежегодно заболевающих, причем по всем континентам и по всем уровням экономики, независимо от цвета кожи, места проживания. И, действительно, это становится проблемой. Более того, одна из локализаций, так называемый рак ротоглотки, вообще вошла в пятерку лидеров по приросту, то есть по количеству выявления новых случаев. И, в первую очередь, это связывают с присутствием так называемого механизма вирус-ассоциированного рака, или HPV. Вирус папилломы человека не только шейку матки поражает, но и способствует возникновению рака ротоглотки.
– Выходит, прививку от вируса папилломы человека надо делать не только девочкам, но и мальчикам?
– Совершенно верно – ведь раком ротоглотки болеют оба пола – и мужчины, и женщины. Поэтому подход к возможной канцеропревенции обсуждается сейчас очень активно. Есть ряд моноцентровых протоколов, где используют этот механизм. Таинство болезни ещё и в том, что закладывается условие для возникновения второй, третьей и так далее опухолей при наличии активной популяции вируса. Второе – удивительная особенность: пациенты, у которых обнаружен рак на фоне инфекции вируса папилломы, имеют результат от лечения в два раза лучше. Это еще одна загадка природы, пока не имеющая объяснения. Немаловажно и то, что локализация голова и шея совершенно особенная. Голова – это основная часть тела, и малейшие, даже визуальные проблемы, человек остро переживает.
– Даже если прыщик выскочил.
– Конечно! А если к этому присоединяются еще и проблемы с речеобразованием, с питанием, с дыханием, то это тяжелейший удар по социальному статусу человека. Он становится изгоем и инвалидом, исключением из общества. Всё это требует очень сложного подхода к диагностике, к лечению, к реабилитации. Фактически, формируется круг, как минимум, из 9-10 специалистов, которые потребуются одному только пациенту. И здесь все они есть. Это междисциплинарные валентности. Мы развиваем это направление именно с позиции мультидисциплинарности. Мы издаем журнал «Голова и шея», проводим ежегодные конгрессы, мастер-классы, выездные показательные операции, семинары, растим молодежь. Очень важно то, что мы, объединенные именно международной кооперацией, уже в седьмой раз провели континентальную акцию по ранней диагностике заболеваний головы и шеи. Уже на протяжении семи лет повторяется одна и та же статистика, но она масштабируема по-разному. То есть, первый год у нас участвовало 3,5 тысячи человек. На следующий год – вдвое больше. А сейчас мы выросли до 25 тысяч просматриваемых граждан.
– У многих ли из них выявлен рак?
– Слава Богу, это не пациенты, это граждане. Из них, к счастью, пациенты – это кварта, 25%. Но не раком, а теми хроническими заболеваниями, которые могут стать раком. Истинные опухоли мы каждый год находим примерно в 1% случаев. И это очень хорошо. Не дай Бог, чтобы было больше. Ведь цель этой акции – не только просмотреть граждан, главное – их предупредить. Обратить внимание и наладить диалог во время этих акций со своими же ближайшими коллегами. Потому что врач первого контакта – это не онколог. Опухоль всегда маскируется под симптомы: воспаления, травмы, еще что-то. И крайне редко пациент самому себе поставит диагноз. Он идет к тому врачу, который лечит то, что у него заболело: нос – к ЛОРу, зуб – к стоматологу, кожа – к дерматологу, щитовидная железа – к эндокринологу. И вот здесь с врачами первого контакта и важно создать междисциплинарную маршрутизацию, потому что, не дай Бог, этот врач возьмет на себя задачу постановки точного диагноза. Или, еще хуже, решит заняться лечением. Это практически ухудшение прогноза процентов на 25, как минимум, если не больше.
Но и онкологи после того, как сделали свое дело, ни в коем случае не должны этого пациента приковывать к себе под страхом прогрессирования рака, потому что человек хочет жить, и жить нормально. Онколог должен маршрутизировать пациента к этим врачам для того, чтобы они приложили свои знания и технологии уже на восстановительный, четвертый этап лечения.
– Речь идёт о реабилитации?
– Совершенно верно. В онкологии первые три этапа понятны – это хирургический этап, лучевая и лекарственная терапия. А четвертый, реабилитационный этап, у нас часто отстает, а то и вовсе отсутствует, хотя он не менее важен. К сожалению, у нас стомированные больные, находящиеся на зондовом питании, сейчас нежелательны во всех восстановительных программах. Их не ждут в санаториях, потому что боятся, не знают, как с ними обращаться. И это тоже, кстати, одно из направлений нашей волонтерской деятельности по созданию благоприятных условий для реабилитации таких больных. Здесь мы очень активно работаем с пациентскими организациями. Это движение, к счастью, в стране нашей тоже существует, есть и международный союз пациентов, и отечественные. Мы со всеми поддерживаем очень хорошие, тесные отношения, нередко реальную помощь оказываем обратившимся на сайт этих организаций.
А в целом всё это создает информационное поле для понимания куда идти, к кому обращаться. Это важнейшая вещь, потому что, если люди этого не знают, происходит потеря времени с ухудшением стадий и прогноза. Если мы говорим о реабилитации, то это снижение потенциала реабилитированности. То есть, чем позже начали реабилитироваться от инвалидизации, тем хуже результат. Так что, как видите, существует целый комплекс проблем, который входит в это, казалось бы, простое словосочетание «опухоль головы и шеи». Не так оно просто, как кажется на первый взгляд.
Очень важно ещё и то, что мы формируем группы «Д» – группы так называемых пока еще доброкачественных заболеваний, которые имеют потенциал перехода. И вот здесь, мне кажется, золотой ключ к решению если не всей проблемы онкологии, то очень серьезного снятия пика напряженности. Почему? Потому что если мы имеем группу людей, которых предсказательно можно вылечить, то, соответственно, кратно этой группе мы уберегли их в течение ближайших десяти лет от возникновения реальной опухоли со всеми неблагоприятными исходами. То, чем мы сейчас занимаемся, то, чем занимается сейчас онкологическая служба, – это стратегия догоняющего. Она всегда проигранная. Вы никогда не догоните, и у нас каждый год все больше заболевших. А вот стратегия превенции существенно повлияет на положительные выходы из этого положения.
– Есть ли в мире примеры, где такую стратегию уже используют?
– Есть примеры, я не голословен. Это, например, Норвегия или Япония. Там мероприятия по выявлению так называемых облигатных предраков с обязательной эрадикацией, то есть удалением, лечением, дает реальные результаты.
– В виде снижения количества заболевших?
– Абсолютно точно. И снижения тяжести заболеваний. Более того, очень продвинулся биоимидж, то есть методы визуализации болезни. Благодаря таким методам как контактная эндоскопия, флуоресцентная эндоскопия, стало возможным различать так называемые минимальные предклинические комплексы рака. Это еще не опухоль, это только зачаток. И его лечить надо не методами каких-то тяжелых операций или высокодозного облучения, а той же самой внутрипросветной эндоскопической минихирургией. Воздействие лазером, высокими или низкими температурами, электрическими полями. Если мы говорим про Японию, то гражданин этой страны может в течение своей жизни, а она у них за 80 с плюсом давно уже, многократно заболеть этим микрокомплексом рака, но никогда от этого не умереть. Именно благодаря канцеропревенции.
– Нам бы неплохо такой опыт перенять.
– Именно. И продвинуть. Но думаю, что это настолько понятная и здравая мысль, что мы к тому придем. Я думаю, что будут сделаны определенные шаги, и мы добьемся того, чтобы канцеропревенция у нас начала работать активнее.
– Игорь Владимирович, поводом для нашей встречи стало объявление Сеченовского университета о том, что прямо сейчас, в эти дни, проходит акция по раннему выявлению рака головы и шеи, причем это совершенно бесплатно и будет проходить ещё долго. Это так?
– Да, мы никому не отказываем, мы смотрим всех, до последнего пациента.
– Куда конкретно людям идти?
– Мы, хоть и многопрофильный университетский медицинский центр, все сделали, как полагается, для онкологической помощи. У нас есть диспансерное отделение, и на этом поликлиническом этапе к нам обращаются все граждане, которые хотят исключить у себя рак. Они обследуются, наблюдаются, проходят этапные реабилитационные мероприятия. Благодаря этой вертикали – от онкологического кабинета до высокотехнологичного лечения – мы создаем окно возможностей будущим пациентам. Всё это нанизывается на инфраструктуру клинического центра, где есть самые высокоточные компьютерные томографы, МРТ, эндоскопия, а, главное, люди. Люди, кадровый потенциал, который имеет широкий кругозор. Рак – коварная болезнь, она, еще раз говорю, маскируется под хронические воспалительные заболевания. Именно взгляд человека, знающего много болезней, позволяет в данной ситуации заметить самый важный и угрожаемый симптом, вычленить его из многообразия проявлений.
– Вот допустим, человек обнаружил у себя подозрительное образование где-нибудь в носу или во рту и хочет исключить рак или предрак. Как ему быть? Он берет полис, паспорт гражданина Российской Федерации и приходит к вам?
– Да, он может прийти к нам. По акции у нас обращения не только бесплатные, но и без заведения документов. Это тоже отнимает время, а стоять очередь в регистратуру некогда. Хотя, конечно, все сейчас оптимизировано, все по талончикам, есть электронное табло. Но все равно – время. А для участника акции обеспечен свободный доступ, вне очереди, по «зеленому» коридору. Люди могут прийти к нам в любой день, в любое время в диспансерное отделение на Большую Пироговскую.
– И получить консультацию специалиста?
– Да, и, как минимум, развеять свои опасения. Как максимум, получить четкое направление на лечение, потому что все очаги неспокойствия должны быть вылечены.
– Лечиться тоже можно здесь?
– Конечно. Причем речь идет не только об онкологе. Это может быть отоларинголог, стоматолог, челюстно-лицевой хирург и так далее.
– На какие симптомы надо обратить внимание, чтобы не проглядеть грозную патологию?
– Опасность в том, что нет ни одного специфического симптома. Обычный кашель, который длится больше недели, насморк, который длится больше двух-трех недель, боль при глотании, першение в горле, изменения голоса, – это все говорит о том, что у вас не просто воспаление. Возможно, это уже хроническое воспаление, возможно, возникли полиповидные разрастания на слизистой, а это медленная дорожка в сторону рака. И надо поставить преграду всем этим событиям. Именно этим мы тут и занимаемся.
– Допустим, все-таки подтвердился самый неблагоприятный диагноз. Что вы дальше будете делать?
– Делается уточняющее обследование, выход на консилиум с выработкой оптимального плана лечения и его реализация. Здесь у нас есть все возможности. У нас 14 онкологических отделений в клиническом центре университета и, в том числе, по голове и шее. Есть и реабилитация. Два санатория, два реабилитационных центра.
– Сейчас большие ставки делаются на высокотехнологичное оборудование. Чем можете похвастать?
– Из самых последних новинок – активное внедрение разработок нового технологического уклада. Это роботизация, цифровизация, которая идет не только при строительстве самолетов или кораблей, она идет и в лечении. В нашем университете так называемые центры коллективного пользования позволяют позволяют использовать самые последние достижения. У нас есть центр роботической хирургии. У нас есть, как я сказал, компьютерный томограф и МРТ самого высокоточного разрешения. У нас есть методы навигации, методы интраоперационной лучевой терапии и так далее. Технократичность лечения сейчас она очень сильно отличается от той, что была 15-20 лет тому назад.
– Известны ли факторы риска при опухолях головы и шеи?
– Без сомнения. Это все то, что приводит к тем самым хроническим воспалительным заболеваниям, о которых мы говорили. Классика – это алкоголь и табакокурение. Но не только это. Я уже упоминал о вирусах. И этот количественный вклад только растет. Меняется климат, становится теплее, уютнее становится вирусам и бактериям. Идут огромные миграционные процессы. Как только человек зарабатывает какую-то сумму на отдых, он едет за границу, в теплые страны. А там как раз отличные климатические условия для персистенции вирусно-микробной инфекции. Играют роль и накапливаемые мутации в нашей популяции. Мы говорим – нация стареет. Да, но она и накапливает мутации, старея. И это тоже подрастающая группа так называемых генетически обусловленных раков. Здесь стоит задача информирования родителей о грядущих угрозах и превентивные вмешательства. Например, известно, что медуллярный рак щитовидной железы имеет высокий процент наследования. Если это возможно, профилактические операции для следующих поколений.
– А солярии, загар на пляже?
– Без сомнения, увлеченность соляриями, внесезонным отдыхом «на югах» тоже играют свою пагубную роль. Ультрафиолет, между прочим, мутагенный фактор не хуже, чем радиация. Надо очень осторожно относиться к этому, не гоняясь за бронзовым загаром. Это губит наше здоровье. Без сомнения, опасна увлеченность различными видами моющих средств для кожи. Чем достигается блеск волос? Химическими агрессивным средами. Наша кожа не привыкла к этому. А вы ее травмируете и запускаете определенные механизмы. Фаст-фуд – ужасный подарок наших западных друзей. Они сами страдают и заставляют страдать нас.
– Экология?
– Мы дышим неправильным воздухом. Проживание в высотках, в помещениях с замкнутым циклом – к сожалению, хотим мы или нет, какими бы ни были совершенными фильтры на кондиционерах, наносят нам свой смертельный удар. Накапливается концентрация микробно-вирусного титра, идёт запуск хронических фарингитов, ларингитов и, пожалуйста, через некоторое время – на прием к онкологу.
– Что же делать?
– Ничего нового. Здоровый образ жизни, правильное питание, контакт с природой, минимизация алкоголя, отказ от курения. И, конечно, диспансеризация. К нам приходите, мы всем рады. Особенно рады, если ничего плохого не нашли.
– Расскажите какой-нибудь интересный клинический случай с хорошим финалом.
– Слава Богу, их становится все больше. Вы знаете, сейчас у нас есть когорта пациентов, которые прошли лечение более 20 лет назад. Их пример подтверждает: в конце 80-х было избрано верное направление – так называемое, органосохраняющее функционально щадящее лечение для того, чтобы и вылечить, и восстановить человека. И одновременно они создали прецедент долголетия. Когда мы их начинали лечить в 80-е, 90-е, честно говоря, никто не рассчитывал, что они проживут больше 3-5 лет. А они не только прожили жизни – они создали семьи, вопреки табуированию родили здоровых детей, состоялись в профессиях. Многие из них уже стали дедушками-бабушками.
– Они вам пишут открытки на Новый год?
– Да, мы созваниваемся, периодически встречаемся. Вы знаете, действительно, отношения родственных людей. Ведь мы делимся со своими пациентами самым дорогим – своей жизнью. Жизнью, проведенной у операционного стола, во время выполнения химиотерапии, лучевой терапии и так далее. Такие встречи всегда очень радуют. Сейчас в стране живет более 3,5 миллионов онкологических больных, это больше 2% населения, и я надеюсь, что благодаря нашей профессиональной деятельности количество граждан, перенесших эту болезнь, будет расти.
– Знаю, у вас есть студенческий кружок, которому вы уделяете много внимания. Есть хорошие ребята?
– Есть, и немало. Вы знаете, история всегда делает круг. У нас в русском языке такое слово есть – подмастерья. Это нормальное состояние обучения, когда ты у мастера осваиваешь навыки специальности. Ведь это все у нас было. А потом почему-то попытались сделать по-другому – давайте мы растянем обучение на 10-15 лет, нарушим отношения между учителем и учеником, закроемся от него барьерчиком формалистических ответов, крестиками и ноликами, и все будет хорошо. Да ничего подобного. Ничего хорошего не произошло. Пришли ребята, которые боятся пациентов, которые не знают основ ремесла. Ведь все-таки в медицине есть наука, есть искусство, но есть и ремесло. И мы их вынуждены доучивать, действительно, растягивая обучение до безумных сроков. А дефицитов кадров копится.
– Надо сразу их бросать в дело?
– Надо так, как мы учились. Мы учились подмастерьями. Я ходил на ночные дежурства к хирургу, светлая ему память, Игорю Николаевичу Хуторянскому в 4-ой городской больнице, и постигал азы хирургии для того, чтобы сделать следующий шаг – от базы перейти к специализации. Потом у меня другие учителя были – Петр Алексеевич Иванов и другие. Это давало эффект, во-первых, качественного образования, а во-вторых, это человеческий пример. Пример отношений с пациентом, отношения к болезни. Это основа деонтологии, формирование морального образа. Мы не рождаемся такими, мы должны научиться этому. Какие бы у нас изначально ни были хорошие гены. Самая важная составляющая – это как раз траектория подготовки кадров. Все это вместе и дает сейчас право говорить, что надо старое забытое возвращать. И мы это начали делать. У нас не просто студенческий научный кружок онкологии, он именной. Он носит имя основоположника всей клинической онкологии в России, тоже незаслуженно забытого. Потому что, увы, 70 лет пытались затереть старую историю и научить новой.
– О ком речь?
– Лев Львович Левшин. Основатель первого ракового института в нашей стране. Вот это здание стоит на Малой Пироговской улице. И здесь был первый частно-государственный проект. Семья купцов Морозовых дала деньги на постройку здания, а университет, соответственно, кадры. Это была инициатива Льва Львовича Левшина, профессора госпитальной хирургии нашего вуза. Именно так стартовал не только в России, а на территории всей Восточной Европы проект клинической онкологии, началось формирование специальности, появились возможности для лечения этих больных.
– Чем же вас вдохновляют ребята из студенческого кружка?
– Они верят в то, что будут заниматься нужным и полезным для людей делом. Это вдохновляет.
– И пациентов не боятся?
– Не боятся. Более того, мы проводим для особо продвинутых Школу мастерства. Я стараюсь уделять им больше внимания, стараясь адаптировать те знания, которые они здесь получают, для будущей профессии. Ребята хорошие. Ребята не подвели, не дрогнули, хотя им трудно. Это вселяет колоссальную надежду. Значит, не самым плохим делом мы занимаемся, уча студентов. А, во-вторых, это даёт надежду на будущее профессии. Раз они себя самоопределили, самоидентифицировали на этом этапе, значит, они уже не свернут с этой дороги, они будут только развиваться. И это меня безмерно радует.
